【衡道丨干货】梅毒性淋巴组织炎症反应

病史摘要

患者男，35岁，咽痛伴有异物感1月余。入院查体右扁桃体可见局部隆起，表面粗糙，未见血性及脓性分泌物。左扁桃体未见异常，舌根部可见淋巴滤泡增生。右侧颌下可触及淋巴结，质软，压痛，活动可。CT：双侧淋巴结肿大（右侧为著）、双侧颌下间隙、颈动脉鞘区多发淋巴结肿大。

病理检查

灰白色软组织一块，大小4.0×2.0×1.5cm，表面见一隆起，直径1.5cm，切面灰红质软。

实验室检查

乙肝病毒表面抗体1068.51mIU/mL↑， 梅毒螺旋体抗体17.79S/co↑，尿素 8.53mmol/L↑，尿素/ 肌酐125.63↑，甘油三酯2.06mmol/L↑，低密度脂蛋白 3.32mmol/L↑，极低密度脂蛋白0.93mmol/L↑，高密度/总胆固醇0.21↓，载脂蛋白 B1.11g/L↑,载脂蛋白A/B0.95↓,白球比例1.48↓,纤维蛋白原5.26g/L↑,嗜酸性粒细胞百分比5.2%↑， 血小板压积0.26%↑。

图1：超低倍观：送检扁桃体组织表面糜烂，纤维分隔较明显，部分淋巴滤泡萎缩，滤泡间区增生。滤泡间区低倍镜下颜色偏红。

图2：40倍镜下，滤泡间区增生。由于滤泡间区纤维增生低倍观呈滤泡间区呈粉红色。

图3：100倍镜下 局部滤泡间区可见血管周围炎。

图4：400倍镜下可见滤泡间区可见闭塞的小血管，浆细胞浸润、上皮样的梭形细胞及组织细胞增生。

图5：400倍镜下 小血管周围可见淋巴细胞、浆细胞浸润，血管周胶原沉积。

图6：20倍镜下示被膜下浆细胞增多。MUM-1(+)

图7：20倍镜下示滤泡结构完整。CD21(+)勾勒出的滤泡树突网。提示淋巴滤泡结构完整。

 最终诊断

"扁桃体"部分被覆上皮糜烂溃疡，大量浆细胞增生，被膜下为主，混杂中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及组织细胞，伴随纤维组织增生，呈现从被膜向深部延伸的淋巴结结构破坏，淋巴滤泡结构尚存，见小动脉周围炎。结合形态学及实验室检查，考虑梅毒性淋巴组织炎症反应。

免疫组化结果：

淋巴滤泡CD20(+), CD79a(+), CD23(FDC+), CD21(FDC+), Ki-67(生发中心85%+), CD10(生发中心+), Bcl-6(生发中心+), IgD(滤泡套区+), Cyclin D1(-)；  滤泡间区 CD3(+), CD5(+), Bcl-2(+), MUM-1(浆细胞+), c-myc(散在+)；  CD138(浆细胞+), AE1/AE3(上皮+), CD68(组织细胞+)。

原位杂交结果： EBER(-)。

拓展学习

梅毒是由梅毒螺旋体引起一种性传播感染，也可以垂直传输。世界卫生组织（WHO）估计，全球每年在 15 至 49岁的患者中有1100万新发梅毒病例 [1]。人类是梅毒的唯一自然宿主，宿主有可能再次感染，因为原发性感染不会赋予免疫力。本病的特点是病程的长期性和隐匿性，病原体可侵犯任何器官，临床表现为多样性，也可隐匿多年而毫无临床症状。梅毒按感染过程分为四期：一期、二期、潜伏期、三期[2]。

基本病理变化：

1.增生性动脉内膜炎及血管周围炎。

前者系指小动脉内皮细胞肥大、增生和内膜纤维化，使管壁增厚、管腔狭窄甚至闭塞。

后者表现为围管性单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，大量的浆细胞浸润是本病的特点之一。

此类本病变可见于各期梅毒。

2.树胶肿。

又称梅毒瘤，是梅毒的特征性病变，其形成可能与迟发型超敏反应有关。病灶呈灰白色，大小不一，小者仅见于镜下，大者达数厘米。因其质韧而有弹性似树胶。故称树胶肿。

镜下结构类似结核结节；中央为凝固性坏死，类似干酪样坏死，但坏死不彻底，弹力纤维染色可见组织内原有的血管壁轮廓，上皮样细胞和朗格汉斯细胞较少，而有多量淋巴细胞和浆细胞浸润；外围有致密的纤维组织。后期树胶肿可被吸收、纤维化，最后瘢痕收缩导致器官变性，但很少钙化。这些特点有别于结核。

该病变可发生于任何器官，最常见于皮肤、黏膜、肝、骨和睾丸，仅见于三期梅毒[3]。

一期梅毒通常表现为接种部位自发消退的无痛性溃疡（下疳）。随后是梅毒螺旋体的系统性播散，常表现为广泛的斑丘疹和继发期特征的非特异性全身症状，无需治疗即可消退。潜伏期分为早期（<2年）和晚期（>2年），是指疾病没有任何症状的状态。当它出现症状（三期）时，它几乎可以累及任何器官，包括中枢神经系统（神经梅毒）、皮肤、骨骼和心血管系统。然而，神经梅毒可以在疾病的任何阶段表现出来[4]。

梅毒导致受影响组织的组织学特征取决于病变类型和疾病阶段。

银染和免疫组织化学染色可用于福尔马林固定石蜡包埋组织中的螺旋体，这些组织来自一期和二期梅毒病变。它们对三期疾病没有用处。

银染色，如Steiner或Warthin-Starry染色，灵敏度和特异性有限，因为黑色素和网状纤维可能被误解为螺旋体。 与银染色相比，免疫组织化学染色具有更好的敏感性和特异性 。

梅毒的实验室诊断有多种方法，不依赖于病理，目前以血清学诊断为主。最广泛使用的血清学测定是梅毒螺旋体与非梅毒螺旋体测定联合用于确定疾病活动度。建议首先使用两种梅毒螺旋体测定，例如 EIA/CLIA IgG 和 TPPA，以确认梅毒的存在[4]。

鉴别诊断

淋巴结结核 常见干酪样坏死，抗酸阳性，不见血管炎及梅毒螺旋体。

结节病 缺乏血管炎及明显的浆细胞浸润，以肉芽肿病变为主，且肉芽肿的境界清楚。

结节性多动脉炎 缺乏滤泡增生和梅毒螺旋体。

淋巴组织肿瘤，包括霍奇金淋巴瘤和滤泡淋巴瘤等。

参考文献：

1.Histologic Features of Secondary Syphilis. Xiao Ke Liu Jun Li. Dermatology.

2.Oral Manifestations of Syphilis: a Review of the Clinical and Histopathologic Characteristics of a Reemerging Entity with Report of 19 New Cases.Molly Housley Smith,  Richard J. Vargo,   Elizabeth Ann Bilodeau, K.  Mark Anderson, Anna Trzcinska,  Carleigh R. Canterbury, John E. Fantasia,  Yeshwant B. Rawal. Head and Neck Pathology (2021) 15:787–795.

3.病理学（第3版，供8年制及7年制临床医学等专业用）. 陈杰、周桥等主编.

4.The Laboratory Diagnosis of Syphilis. Ferris Satyaputra,Stephanie Hendry, Maxwell Braddick, Pirathaban Sivabalan, and Robert Norton.J Clin Microbiol. 2021 Oct; 59(10): e00100-21.

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作者：小二哈‍

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