14个肺癌中需要检测靶点的药物的合理用药要点 | 收藏

肺癌相关的新型抗肿瘤药几乎占据了半壁江山，其临床应用是否合理，基于以下两方面：有无抗肿瘤药物应用指征；选用的品种及给药方案是否适宜。只有经组织或细胞学病理确诊、或特殊分子病理诊断成立的恶性肿瘤，才有指征使用抗肿瘤药物。而确认使用某种药物后的合理用药也尤为重要。

肺癌中某些药物（吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、达可替尼、奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼、克唑替尼、阿来替尼、塞瑞替尼、恩沙替尼、普拉替尼、赛沃替尼）需要检测靶点。

某些药物（贝伐珠单抗、重组人血管内皮抑制素、安罗替尼、依维莫司、纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、度伐利尤单抗、阿替利珠单抗、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗、信迪利单抗）则不用。

本文对其中需要进行靶点检测的药物的合理用药进行了汇总以便查询。

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吉非替尼 Gefitinib

1.用药前必须明确有经国家药品监督管理局（NMPA）批准的 EGFR 基因检测方法检测到的 EGFR 敏感突变。

2.肿瘤组织和血液均可用于 EGFR 基因突变检测，但组织检测优先。本条标准也适用于其他小分子酪氨酸激酶抑制剂。

3.治疗期间因药物毒性不可耐受时，可在同一代药物之间替换，如疾病进展则不能在同一代药物之间替换。

4.治疗过程中影像学显示缓慢进展但临床症状未发生恶化的患者，可以继续使用原药物；显示寡进展或中枢神经系统进展患者，可以继续使用原药物加局部治疗；对于广泛进展的患者，建议改换为其他治疗方案。本条标准也适用于其他小分子酪氨酸激酶抑制剂。

5.用药期间必须注意常见的皮肤黏膜反应和腹泻；应特别注意间质性肺炎、肝脏毒性和眼部症状的发生。

6.药物相互作用剂量调整：（1）CYP3A4 强诱导剂：如果未出现重度药物不良反应，吉非替尼日剂量可增加至 500mg，中止强效 CYP3A4 诱导剂给药后 7 天，重新开始吉非替尼250mg 给药。（2）CYP3A4 抑制剂：强效 CYP3A4 抑制剂（如酮康唑和伊曲康唑）能降低吉非替尼代谢，增加其血浆浓度。吉非替尼与强效 CYP3A4 抑制剂合并用药时，应监测不良反应。

7.在某些肿瘤急症的情况下如脑转移昏迷或呼吸衰竭，在充分知情的情况下，对不吸烟的肺腺癌患者，可考虑在驱动基因不明的情况下尽快用药。一旦病情缓解，必须补充进行 EGFR 突变的组织或血液检测。（本条标准也适用于其他EGFR 酪氨酸激酶抑制剂）

厄洛替尼 Erlotinib

1.用药前必须明确有经国家药品监督管理局批准的EGFR 基因检测方法检测到的 EGFR 敏感突变。

2.有脑转移的 EGFR 基因突变的 NSCLC 患者和 21 外显子L858R 置换突变阳性晚期 NSCLC 患者，可选择厄洛替尼联合贝伐珠单抗治疗。

3.厄洛替尼单药用于 NSCLC 的推荐剂量为 150mg/d，至少在饭前 1 小时或饭后 2 小时服用。

4.用药期间必须注意常见的皮肤黏膜反应和腹泻。应特别注意间质性肺炎、肝功能异常和眼部症状的发生。

5.避免与 CYP3A4 强抑制剂或强诱导剂联合使用。避免厄洛替尼与能显著且持续升高胃液 pH 值的药物合用。

6.吸烟会导致厄洛替尼的暴露量降低，建议患者戒烟。

7.美国 FDA 批准厄洛替尼与吉西他滨联合用于局部晚期、无法切除或转移性胰腺癌的一线治疗，目前国内尚未获批此适应证，可在与患者充分沟通的情况下使用。用法为 l00mg，每天一次。

埃克替尼 Icotinib

1.用药前必须明确有经国家药品监督管理局批准的EGFR 基因检测方法检测到的 EGFR 敏感突变。

2.EGFR 基因敏感突变的Ⅱ～ⅢA 期 NSCLC 患者完全肿瘤切除术后推荐埃克替尼辅助治疗。

3.常规剂量是 125mg/次，每天三次，对于 21 外显子L858R 置换突变阳性晚期 NSCLC 患者，可以使用 250mg/次，每天三次。

4.有脑转移的 EGFR 基因突变的 NSCLC 患者，可优先选择埃克替尼。

5.不良反应主要为常见的 1～2 级皮疹和腹泻，应特别关注间质性肺炎的发生。

6.埃克替尼主要通过 CYP450 系统的 CYP2C19 和 CYP3A4代谢，对 CYP2C9 和 CYP3A4 有明显的抑制作用，与上述两种代谢酶诱导剂和底物药物合用时应注意潜在的药物相互作用。

阿法替尼 Afatinib

1.一线治疗 EGFR 基因敏感突变的晚期 NSCLC 患者，用药前必须明确有经国家药品监督管理局批准的 EGFR 基因检测方法检测到的 EGFR 基因敏感突变。

2.虽然药品说明书显示阿法替尼不需进行基因检测可用于二线治疗含铂化疗期间或化疗后进展的晚期肺鳞状细胞癌患者，但仍然不推荐用于 EGFR 基因突变阴性的患者。

3.对于非常见 EGFR 基因突变患者，优先使用阿法替尼。

4.推荐剂量为 40mg，每天一次，可根据患者耐受性进行剂量调整。

阿法替尼推荐剂量调整方案

5.对于临床医生评价为耐受性差的患者，可使用 30mg作为推荐剂量。

6.阿法替尼不应与食物同服，应当在进食后至少 3 小时或进食前至少 1 小时服用。

7.用药期间必须注意腹泻、皮肤相关不良反应、间质性肺炎等不良事件。

8.如需要使用 P-糖蛋白抑制剂，应采用交错剂量给药，尽可能延长与阿法替尼给药的间隔时间。P-糖蛋白抑制剂应在阿法替尼给药后间隔 6 小时（P-糖蛋白抑制剂每天两次给药）或 12 小时（P-糖蛋白抑制剂每天一次给药）给药。

9.阿法替尼不通过 CYP 酶系代谢，体外实验研究显示与CYP 抑制剂或诱导剂联用时，对阿法替尼的暴露量无明显影响。

10.本品含有乳糖，患有罕见遗传性半乳糖不耐症、乳糖酶缺乏症或葡萄糖-半乳糖吸收不良的患者不应服用此药品。

达可替尼 Dacomitinib

1.用药前必须明确有经国家药品监督管理局批准的EGFR 基因检测方法检测到的 EGFR19 外显子缺失突变或 21 外显子 L858R 置换突变阳性的患者。

2.对于 21 外显子 L858R 置换突变阳性患者，优先推荐达可替尼。

3.建议患者接受本药物治疗直到疾病进展或出现无法耐受的毒性。

4.推荐剂量为 45mg 口服，每天一次，可与食物同服，也可不与食物同服。对于临床医生评价为耐受性差的年老体弱患者，起始剂量可从 30mg 口服、每天一次开始。

5.每天在大致相同的时间服用本品。如果患者呕吐或漏服一剂，不应追加剂量或补充服用漏服剂量，而应在下一次的服药时间服用规定剂量。

6.达可替尼常见不良反应为腹泻、皮疹、甲沟炎、口腔黏膜炎、皮肤干燥等。应特别关注间质性肺炎的发生。

7.如果出现不良反应，应根据患者的耐受性，以每次减量 15mg 的方式逐步降低本品的剂量：（1）首次减量至 30mg，每天一次。（2）第二次减量至 15mg，每天一次。如果患者不

耐受 15mg，每天一次的给药剂量，应该永久停用。在呼吸系统症状恶化且可能预示间质性肺炎（例如呼吸困难、咳嗽和发热）的患者中暂时停用本品并立即进行间质性肺炎的诊断。

如果确诊为任何级别的间质性肺炎，则永久停用本品。

8.不建议对轻中重度肝功能或轻中度肾功能损伤的患者调整剂量。尚未确定重度肾功能损伤患者的本品推荐剂量。

9.服用本品时，避免同时使用质子泵抑制剂。可使用局部作用的抗酸剂或 H2受体拮抗剂代替质子泵抑制剂；必须临时服用 H2受体拮抗剂的情况下，至少提前 6 小时或滞后 10小时后给予本品。

服用本品时，避免同时使用CYP2D6底物，因为CYP2D6底物浓度略微增加可能产生严重的或危及生命的毒性。

奥希替尼 Osimertinib

1.术后辅助用药或一线用药前必须明确有经国家药品监督管理局批准的 EGFR 基因检测方法检测到的 EGFR19 外显子缺失突变或 21 外显子 L858R 置换突变阳性的患者。

2.对于既往经 EGFR-TKI 治疗时或治疗后出现疾病进展的局部晚期或转移性患者，用药前必须明确有经国家药品监督管理局批准的检测方法检测到 EGFR-T790M 突变。

3.EGFR 基因敏感突变的ⅠB～ⅢA 期 NSCLC 患者完全肿瘤切除术后推荐奥希替尼辅助治疗。

4.EGFR 突变阳性的脑转移或脑膜转移患者推荐优先使用奥希替尼。

5.奥希替尼推荐剂量为 80mg 口服，每天一次，进餐或空腹时服用均可。根据患者个体的安全性和耐受性，可暂停用药或减量。如果需要减量，则剂量应减至 40mg 口服，每天一次。

6.用药期间必须注意常见的皮肤反应和腹泻，需注意心电图 QTc 间期延长，应特别注意间质性肺炎的发生。

7.避免与 CYP3A4 强诱导剂、乳腺癌耐药蛋白底物以及P-糖蛋白底物联合使用。

阿美替尼 Almonertinib

1.阿美替尼推荐剂量为 110mg，每天一次口服，空腹或餐后服用均可，整片吞服，不要咀嚼或压碎。对于无法整片吞咽药物和需经鼻胃管喂饲的患者，可将药片直接溶于不含碳酸盐的饮用水中完全分散后服用。

2.用药前必须明确有经国家药品监督管理局批准的检测方法检测到 EGFR-T790M 突变。

3.阿美替尼常见不良反应为皮疹、血肌酸磷酸激酶升高和瘙痒等，腹泻的发生率相对较低。推荐剂量下迄今无间质性肺炎的发生，但仍需在服药期间注意。

4.避免与 CYP3A4 强诱导剂和强抑制剂联合使用，应慎用乳腺癌耐药蛋白和 P-糖蛋白敏感底物的窄治疗窗药物。避免与升高血肌酸磷酸激酶的药物（如他汀类药物）联合使用。

克唑替尼 Crizotinib

1.用药前必须明确有经国家药品监督管理局批准的检测方法检测到的 ROS1 阳性或者 ALK 阳性。

2.用药期间必须注意常见的肝功能异常和视觉异常，在治疗开始的最初两个月应每周检测一次，之后每月检测一次患者的肝功能，肝损伤患者应谨慎使用克唑替尼进行治疗。

3.推荐剂量为 250mg 口服，每天两次，与食物同服或不同服。如果出现 CTCAE（4.0 版）3 级或 4 级的不良事件，需按以下方法减少剂量：（1）第一次减少剂量：口服，200mg，每天两次。（2）第二次减少剂量：口服，250mg，每天一次；如果每天一次口服 250mg 克唑替尼胶囊仍无法耐受，则永久停服。

4.应避免合并使用 CYP3A 强抑制剂或 CYP3A 强诱导剂，如果无法避免合并使用 CYP3A 强抑制剂，应减少克唑替尼的剂量。应谨慎与中度 CYP3A 抑制剂合并用药。克唑替尼胶囊可延长 QTc 间期，避免合并使用可延长 QTc 间期的药物。克唑替尼胶囊可引起心动过缓，避免合并使用可引起心动过缓的药物。

5.基于 Profile1001 研究结果和 2021 版 NCCN 指南，克唑替尼适用于 cMET14 外显子跳跃突变的晚期 NSCLC 患者。

阿来替尼 Alectinib

1.患者用药前必须获得经国家药品监督管理局批准的检测方法证实的 ALK 阳性结果。

2.建议患者接受本药物治疗直到疾病进展或出现无法耐受的毒性。

3.推荐剂量为 600mg，每天两次，随餐口服。如出现不良事件，应根据患者耐受性，以每次减量 150mg 的方式逐步降低本品的剂量：（1）首次减量：450mg，每天两次。（2）第二次减量：300mg，每天两次；如果患者不能耐受 300mg每天两次的给药剂量，应该永久停用。

4.基线时应监测肝功能，包括 ALT、AST 和总胆红素，在最初治疗的 3 个月内每两周监测一次，之后定期进行监测。

5.建议患者报告任何原因不明的肌痛、触痛或虚弱，评估肌酸磷酸激酶水平，在第一个月治疗期间每两周评估一次，随后在临床上根据患者报告的症状按需进行评估。

6.确诊患有间质性肺炎/非感染性肺炎的患者应立即中断本品治疗，如果没有发现其他间质性肺炎/非感染性肺炎的潜在病因，则应永久停药。

7.在服用阿来替尼时及治疗停止后至少 7 天内，应建议患者避免长时间阳光暴晒。此外，应建议患者使用防紫外线A（UVA）/紫外线 B（UVB）的广谱防晒霜和润唇膏（SPF≥50），

防止可能的晒伤。

8.应根据临床指征监测心率和血压。如果发生无症状心动过缓，则无需调整剂量；如果患者发生症状性心动过缓或危及生命的事件，应对合并用药中已知引发心动过缓的药物（如降压药）进行评估，并依据说明书调整剂量。

9.当阿来替尼与治疗指数狭窄的 P-糖蛋白或乳腺癌耐药蛋白底物（如地高辛、达比加群、甲氨蝶呤）合并用药时，建议进行适当的监测。

10.阿来替尼与 CYP3A 诱导剂或抑制剂合并用药时无需调整剂量。

塞瑞替尼 Ceritinib

1.用药前必须明确有经国家药品监督管理局批准的间变性淋巴瘤激酶检测方法检测到的 ALK 阳性。

2.本品的推荐剂量为每天一次，450mg/次，每天在同一时间口服给药，药物应与食物同时服用。根据患者个体的安全性或耐受性，在治疗过程中可能需要暂时中断使用本品或下调剂量，应以 150mg 的下调幅度逐渐减少本品的日剂量。应注意早期识别药物不良反应并及早给予标准的支持性治疗措施。对于无法耐受每天随餐服用 150mg 剂量的患者，应停用本品。

3.用药期间须注意胃肠道不良反应、肝毒性、间质性肺炎/非感染性肺炎、心律失常、高血糖等不良反应。

4.本品治疗期间应避免联合使用强效 CYP3A 抑制剂。如果必须同时使用强效 CYP3A 抑制剂（包括但不限于利托那韦、沙奎那韦、泰利霉素、酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、奈法唑酮）无法避免，则应将塞瑞替尼的剂量减少约三分之一，并近似为 150mg 剂量规格的倍数。当停止给予CYP3A抑制剂后，恢复使用强CYP3A抑制剂之前的给药剂量。

5.体外研究数据显示，本品是外排型转运蛋白 P-糖蛋白的底物。如果本品与抑制 P-糖蛋白的药物联合使用，可能导致本品浓度升高。联合使用 P-糖蛋白抑制剂时应谨慎，并小心监测不良反应。

6.基于一项发表于 JCO 的Ⅱ期临床研究（NCT01964157），在经化疗治疗后的 ROS1 重排的 NSCLC 患者可选择塞瑞替尼进行治疗。

恩沙替尼 Ensartinib

1.用药前必须明确有经国家药品监督管理局批准的间变性淋巴瘤激酶检测方法检测到的 ALK 阳性。

2.推荐剂量为每天一次，每次 225mg，每天在同一时间口服给药，空腹或与食物同服。如果漏服 1 次，且距下次服药时间间隔 12 小时以上，患者应补服漏服的剂量。若治疗期间发生呕吐，患者不应服用额外剂量，但应继续服用下次计划剂量。

3.若本品应用中出现 3～4 级不良反应，需要调整剂量可参考如下原则：本品起始剂量为 225mg，每天一次；首次减量调整为 200mg，每天一次；若仍不能耐受，再一次减量调整为 150mg，每天一次；150mg 每天一次仍无法耐受，应停用本品。

4.用药期间主要不良反应为一过性药疹，主要表现为1～2 级皮疹和瘙痒症，患者发生皮疹中位持续时间为 21.5天。除皮疹外常见不良反应为 1～2 级 ALT/AST 升高，以及 1～2 级胃肠道不适。

5. 避免与 CYP3A4 强诱导剂或强抑制剂联合使用。

普拉替尼 Pralsetinib

1.治疗前必须明确有经充分验证的检测方法检测到RET基因融合阳性。

2.推荐剂量为每天 400mg，直至疾病进展或出现无法耐受的毒性。应在每天相同的时间服用，空腹状态下口服，即服用本品前至少 2 小时以及服用本品后至少 1 小时请勿进食。

3.如果漏服，应在当天尽快补服。在第二天重新恢复本品的常规日剂量服药计划。若在服药后发生呕吐请勿补服额外剂量，但可按计划继续服用下个剂量。

4.如果出现不良反应，应根据患者的耐受性，以每次减量100mg的方式逐步降低本品的剂量：（1）首次减量至300mg，每天一次。（2）第二次减量至 200mg，每天一次。（3）第三次减量至 100mg，每天一次。如果患者不耐受 100mg，每天一次的给药剂量，应该永久停用。

5.最常见的不良反应（发生率≥25%）为便秘、高血压、疲乏、骨骼肌肉疼痛和腹泻。最常见的 3～4 级实验室检查结果异常（发生率≥2%）为淋巴细胞降低、中性粒细胞降低、血红蛋白降低、磷酸盐降低、钙降低（校正）、血钠降低、AST 升高、ALT 升高、血小板减少和碱性磷酸酶升高。应特别注意非感染性肺炎/间质性肺炎发生。

6.避免与强效的 P-糖蛋白和 CYP3A 共同抑制剂及 CYP3A抑制剂或诱导剂（如伏立康唑、苯妥英、卡马西平、利福平等）联合使用。

赛沃替尼 Savolitinib

1.用药前必须有经充分验证的检测方法检测到 MET 外显子 14 跳跃突变。对于肺肉瘤样癌，更应注意检测 MET 外显子 14 跳跃突变。

2.对于体重≥50kg 的患者，建议赛沃替尼起始剂量为600mg，对于体重＜50kg 的患者，建议起始剂量为 400mg，每天一次，口服。

3.根据患者个体的安全性和耐受性调整用药剂量。

赛沃替尼剂量调整建议

4.用药期间需注意肝毒性、发热、水肿以及超敏反应的发生。

发生率≥10%的不良反应为恶心、水肿、疲乏/乏力、呕吐、食欲减退、低白蛋白血症、贫血、发热、腹泻，以及AST 升高和 ALT 升高。

应避免和 CYP3A4 的强诱导剂（如苯妥英、利福平和卡马西平）同时使用，应谨慎或尽可能避免与 CYP3A4 中度诱导剂（如波生坦、依法韦仑、依曲韦林和莫达非尼）合用。

对于贯叶连翘（St. John's Wort）及其提取物应在本品服用前 3 周禁服。

应慎用二甲双胍，并监测由于二甲双胍暴露量增加可能带来的风险。

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伏美替尼 Furmonertinib

1.用药前必须明确有经国家药品监督管理局批准的检测方法检测到 EGFR-T790M 突变。

2.推荐剂量为 80mg，每天一次空腹口服。

3.伏美替尼常见不良反应为丙氨酸氨基转移酶（ALT）和/或天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高、心电图 QTc 间期延长。需警惕间质性肺炎的发生。

4.避免与 CYP3A4 强诱导剂或强抑制剂联合使用。

参考资料：

新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2021 年版）

编辑：周天苗