范建高教授：肝硬化合并糖尿病，既常见又独特，亟需关注

近日，由中华医学会、中华医学会肝病学分会主办，厦门市医学会承办的“中华医学会肝病学分会成立30周年大会暨2022年中华医学会肝病学分会学术年会”在福建省厦门市盛大召开！

肝胆相照平台在会上有幸采访到上海交通大学医学院附属新华医院消化内科主任范建高教授，就近期发布的《肝硬化合并糖尿病患者血糖管理专家共识》进行分享。

肝胆相照：在临床上，肝硬化合并糖尿病的患者群体有多少？为什么要对这部分患者进行格外关注，并单独发布这样一部《专家共识》？

范建高教授：2型糖尿病（T2DM）和肝硬化是两种常见的慢性疾病，每年分别造成全球500万人和120万人死亡。在中国，无论是肝硬化还是糖尿病的发病率都处于全球中上水平。临床上，肝硬化合并血糖升高的患者十分常见。由于肝硬化的病因、肝病严重程度和糖尿病诊断方法的差异，文献报道的肝硬化患者糖尿病患病率差异较大，介于14%～71%。

那么，这类糖尿病人群与不合并肝硬化的糖尿病患者，在管理上是否有所不同？肝硬化是否会增加糖尿病患者心血管疾病的发生风险，影响用药安全性？不同类型的降糖药物对于存在肝脏疾病患者，特别是肝硬化患者，有何影响？

基于这些临床问题，中国医药生物技术协会慢病管理分会在征得了我国著名糖尿病专家、肝病专家的支持后，我们于2022年初发起了《肝硬化合并糖尿病患者血糖管理专家共识》的撰写、讨论与定稿工作，于2022年8月在《中华肝脏病杂志》、《中华糖尿病杂志》上同时发表《肝硬化合并糖尿病患者血糖管理专家共识》。

肝胆相照：肝硬化合并糖尿病在诊断方面与其他糖尿病患者有何不同？

范建高教授：第一、一般糖尿病的诊断主要依据空腹血糖≥7.0 mmol/L，但该标准作为肝硬化合并糖尿病的诊断界值，可能会漏诊超过1/3的糖尿病患者。这是因为，肝硬化、非酒精性脂肪性肝病、慢性丙型肝炎等肝病患者的糖尿病往往表现为餐后血糖增高。在餐后2小时血糖达到≥11.1 mmol/L时，合并空腹血糖≥7.0 mmol/L的患者占比不到2/3，甚至有专家认为不到1/2。因此，在肝硬化合并糖尿病的诊断时，更看重餐后2小时血糖，而非空腹血糖，这意味着要给患者做糖耐量试验筛查。

第二、糖尿病在诊断时会采用糖化血红蛋白检测。肝硬化时一方面由于脾大、脾功能亢进会导致血红蛋白减少，另一方面，门静脉高压导致的消化道出血，也可以导致血红蛋白减少、贫血，这会降低糖化血红蛋白诊断糖尿病的敏感性。

第三、肝硬化合并糖尿病患者的血糖监测也有所不同。糖化血红蛋白、糖化白蛋白不适用于肝硬化合并糖尿病患者的血糖监测，特别是在肝功能损伤、合并贫血、饮酒的患者中。

肝胆相照：《肝硬化合并糖尿病患者血糖管理专家共识》的特点与亮点有哪些？

范建高教授：在《肝硬化合并糖尿病患者血糖管理专家共识》的撰写过程中，我与共同通讯作者首都医科大学附属北京佑安医院张晶教授进行了反复推敲，并征求了30余位参编专家，如糖尿病领域杨文英教授、翁建平教授的意见。

总结起来，该《专家共识》主要有以下亮点：

一、本共识认为存在“肝源性糖尿病”这一亚型。我们认为在临床上确实存在肝硬化相关糖尿病，或称之为“肝源性糖尿病”的人群。尽管对该人群的研究首先在欧美国家开展，但在2021年，美国糖尿病学会对糖尿病进行分型时，并未提及肝源性糖尿病这一亚型。然而，鉴于以下3个原因：①肝硬化患者糖尿病患病率显著高于普通人群；②67%的肝硬化相关糖尿病在肝脏移植术后糖尿病缓解；③肝硬化的病理生理学改变可以诱发高胰岛素血症、胰岛素抵抗和餐后高血糖，为此我们认为应该重视肝硬化合并糖尿病的诊疗并承认肝源性糖尿病的存在。

二、本共识将非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）相关肝硬化合并T2DM单独列为一个亚型。在众多慢性肝病之中，NAFLD占比很高且有其特殊性。NAFLD与T2DM互为因果、相互影响，因此我们又称之为代谢相关脂肪性肝病。NAFLD相关肝硬化患者糖尿病的发病机制和临床特征与T2DM相似。对此类人群的血糖增高、胰岛素抵抗，我们认为可作为一个独立的亚型。2型糖尿病可以发生在NAFLD相关肝硬化之前或之后。如果是乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染、酒精性肝病等导致的肝硬化，在发病3年或5年以后出现血糖增高，达到糖尿病的诊断标准，我们称之为肝源性糖尿病。

总之，肝硬化合并糖尿病，在诊断、分型、血糖控制目标、药物选择、改变生活方式等方面与普通人群的T2DM有所不同。随着NAFLD患者疾病负担增加，这种复杂的临床情况将变得越来越常见。

专家简介

范建高 教授

上海交通大学医学院附属新华医院消化内科主任、二级教授、博士生导师，上海市小儿消化与营养重点实验室课题组长，上海市领军人才（优秀跟踪）

中国医师协会内科学分会委员、医学科普分会肝病科普专业委员会主任委员，中国医药生物技术协会理事慢病管理分会主任委员，中国药师协会罕见病用药工作委员会副主任委员，白求恩公益基金会肝胆专业委员会副主任委员，中华肝病学会委员兼脂肪肝和酒精性肝病学组名誉组长/肝病相关消化病协作组副组长，上海市肝病学会名誉主任委员，中国肝炎防治基金会理事，Hepatology等SCI期刊编委，《实用肝脏病杂志》总编辑

长期致力于肝病防治的研究，承担国家自然科学基金和科技部重点课题9项。第一完成人获中国宝钢教育奖、药明康德生命化学奖、上海市卫生系统银蛇奖二等奖以及5项省部级科技奖二等奖

主编专著和科普读物20余本，参编英文专著8本，PubMed收录论文300余篇，其中第1和/或通讯作者Nat Rev Gastroenterol Hepatol, J Hepatol, Hepatology等SCI论文140余篇，H指数>60，2020年和2021年爱思维尔中国高被引学者，2021年全国肝病领域专家学术影响力百强排名第1

整理/肝胆相照平台 审校/范建高教授

本文仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解资讯以外的目的，平台及作者不承担相关责任。