难治性院外心脏骤停

尽管在过去四十年中心脏病的治疗取得了许多进展，但多达三分之一的心脏病急性表现患者在心脏骤停后没有到达医院。只有 8% 到 10% 的院外心脏骤停患者存活下来；该事件每年在北美和欧洲造成多达 570,000 人死亡。最有可能在心脏骤停中幸存下来的患者是那些出现对除颤有反应的心室颤动的患者。然而，即使在可电击的患者中，也有多达一半的患者会出现顽固性心室颤动（对三次电击无反应），这是预示预后不良的因素。无疑，已提出的一种策略是体外生命支持，在这种情况下通常称为体外 CPR，以限制心室颤动对 CPR 和除颤无效的患者的终末器官缺血。当使用这种策略时，患者接受静脉和动脉系统插管以提供灌注支持、体外氧合和温度管理作为器官保存的一种手段，同时追求自主循环的恢复，通常使用冠状动脉造影和干涉。在紧急医疗系统 (EMS) 发达的地区，这一策略已被证明是可行的。然而，体外 CPR 的安全性和有效性尚不清楚，因为大多数数据来自病例系列或单中心研究。

事实上，欧洲复苏委员会的最新指南将支持体外心肺复苏术的证据定性为非常低的确定性。在新英格兰杂志发表的研究中Suverein 及其同事提供重要的额外数据来说明体外 CPR 在难治性院外心脏骤停中的有用性。在多中心、受控的 INCEPTION（在难治性院外心脏骤停中早期启动体外生命支持）试验中，Suverein 等人随机分配 160 名目击院外心脏骤停的成年人接受体外心肺复苏术或常规心肺复苏术。关键的纳入标准是可电击复律（即心室颤动或无脉性室性心动过速），并且在 CPR 开始后 15 分钟内没有恢复自主循环。该试验是在荷兰进行的，那里的 EMS 人员能够在大约 8 分钟内到达患者身边，并且在患者心跳骤停后平均大约 35 分钟内到达医院。该试验的主要结果是 30 天的存活率和良好的神经系统结果，对应于至少足以独立进行日常生活活动的脑功能。

总共有 134 名接受随机分组的患者成功入组，意向治疗和符合方案分析显示，体外 CPR 和传统 CPR 的主要结果没有显著差异。这些结果可能会让体外心肺复苏术的支持者感到失望，特别是考虑到之前报道的 ARREST（难治性心脏骤停的高级再灌注策略）试验，该研究将使用高度标准化的体外 CPR 途径与使用传统 CPR 进行比较，结果由于接受体外 CPR 的患者存活率相差 36 个百分点而提前终止。ARREST 试验中的纳入标准和患者人口统计学特征与 Suverein 等人使用的相似，但一些重要的区别值得认可。ARREST 在提前终止之前招募了非常小的样本量——只有 30 名患者。这种小样本量和提前终止都是众所周知的特征，会增加任何发现归因于偶然性的风险。此外，ARREST 是一项单中心试验，而 INCEPTION 试验3涉及多个中心，如果体外 CPR 变得更广泛，那么在现实世界条件下所预期的情况就非常多。Belohlavek 等人最近在布拉格进行了一项单中心随机试验。5涉及 264 名目击到院外心脏骤停的患者，他们在 CPR 开始后 5 分钟内没有恢复自主循环。患者被送往试验心脏中心，并随机分配接受体外心肺复苏术或常规高级心脏生命支持。与 INCEPTION 试验类似，布拉格试验是在完善的 EMS 环境中进行的，响应时间和体外 CPR 时间与 INCEPTION 中的试验相比具有优势。主要结果是存活至 180 天并具有良好的神经系统结果（即与 Suverein 等人使用的定义相同）。布拉格试验在对 256 名患者进行评估后因无效而提前终止，主要结果在体外 CPR 组的 32% 患者中观察到，而在传统组中为 22%。体外 CPR 的出血事件 (31%) 是传统策略 (15%) 的两倍。因此，与 Suverein 等人的试验类似，布拉格试验表明，与传统 CPR 相比，体外 CPR 并未显著改善结果。尽管迄今为止评估体外 CPR 的随机试验数据参差不齐，但这些发现并不一定表明体外 CPR 在某些情况下没有用。

总的来说，所有三项随机试验的结果与传统疗法相比，体外心肺复苏术在各自的主要结果中显示出数值优势。因此，与传统 CPR 相比，可能需要更大规模的试验来获取与体外 CPR 相关的任何益处所需的统计功效。同样，我们必须考虑到我们没有充分确定可能受益于体外 CPR 的特定患者亚群。这一论点得到以下事实的支持：两项最大的体外 CPR 随机试验仅成功招募了约 6% 至 7% 接受筛查的院外心脏骤停患者。现有数据尚不支持在目击到院外心脏骤停的患者中广泛使用体外心肺复苏术。体外 CPR 的最终评估可能需要更大规模的研究和强大的统计能力来估计这种资源密集型策略的任何潜在好处。在那之前，体外心肺复苏术的未来仍然存在疑问。

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