氨甲环酸在骨科手术中应用的是与非，临床实践中该如何优化使用？

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『氨甲环酸』是一种人工合成的赖氨酸衍生物，在20世纪50年代由日本药物学家冈本歌子（Utako Okamoto）发现，后于60年代初首次作为药物引入临床，在经历CRASH-2 trail研究后于2011年正式纳为世界卫生组织（WHO）规定的基本药物，在临床上常用于『止血』（抗纤溶作用）。

氨甲环酸的止血机制  

『纤维蛋白原』是凝血过程中的关键蛋白，在凝血酶的作用下分解为纤维蛋白，在凝血过程中形成网状聚集血小板后形成血栓，且能够被纤溶酶分解。

氨甲环酸通过竞争性结合纤溶酶原与纤溶酶上的4-5个赖氨酸结合位点，从而抑制纤维蛋白的分解、降低纤溶活性，进而发挥抗纤溶作用。此过程减少了纤溶酶原向纤溶酶的转化，阻止了纤维蛋白的降解，并保留了纤维蛋白的基质结构框架。

骨科手术对氨甲环酸情有独钟  

围术期失血不仅影响患者预后、增加住院时长和经济负担，同时也增加了失血及输血相关的不良反应。而预防手术或创伤导致大面积组织损伤后的纤溶亢进，也成为了骨科医生高度关注的问题。

近几年基于氨甲环酸大量的临床研究，多数予以积极的态度：围术期使用氨甲环酸可有效减少骨科手术围手术期的失血量、降低输血率和并发症发生率，有利于患者术后康复，推荐在临床中使用。

2019年发布的《中国骨科手术加速康复围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识》也细说了该药在髋关节置换、膝关节置换、脊柱手术及创伤手术中的使用，并细化了其具体使用剂量、方法（局部或静注）和给药时间，给氨甲环酸在围术期的应用提供了足够高的临床应用证据。

氨甲环酸临床应用的担忧  

尽管大量研究已经证实了氨甲环酸的有效性，然而大多数证明氨甲环酸安全性的研究纳入的样本太少，或者是已发表的试验仅重点关注了失血量、输血需求和/或血红蛋白水平的变化，未能检测次要结局指标（如血栓栓塞事件）或其他临床重要结果（如存活天数和居家天数）的显著差异。

查阅相关文献，出现反对氨甲环酸应用的声音，最有可能是以下几项令人担忧的安全问题，包括：癫痫发作、血栓栓塞事件和急性肾损伤等。

『血栓栓塞』：一项由15个国家164所医院共同参与的多中心研究，评价了给予消化道出血患者大剂量氨甲环酸（4g/24h）后5天死亡率。结果发现使用大剂量氨甲环酸与5天死亡率并无关系，反而增加了深静脉血栓栓塞事件的风险（深静脉血栓或肺栓塞）。

『癫痫发作』：氨甲环酸能导致癫痫的原因，可是是因其能通过血脑屏障，与大脑中的甘氨酸受体结合，导致抑制电流下降，负离子传导减少增加了神经系统的兴奋性。虽有报道称氨甲环酸能降低与自发性脑出血相关的7天死亡率，但对3个月后的功能改善没有显著差异。

『急性肾损伤』：1999-2017年已有5篇病例报道，指出高剂量TXA (12 - 15g)可导致急性肾小管和皮质坏死，导致急性肾功能衰竭。

最新研究结果如何  

2022年中国台湾研究团队在《Anaesthesia》杂志上发表了一篇回顾性研究，评估了全膝关节置换术（TKA）中氨甲环酸安全性的研究。

研究纳入了2010-2019年某资料库识别的TKA相关患者共226719例，并随访了术后60天内的数据资料，用Logistic和Multiple test correction分析了与氨甲环酸给药相关的输血率和不良事件。

研究结果发现氨甲环酸与红细胞输注率降低50%相关，且没有增加所有血管相关风险或住院死亡率。在进行倾向评分匹配后，发现氨甲环酸与肺栓塞、深静脉血栓栓塞、动脉血栓栓塞、急性心肌梗死、缺血性脑卒中、癫痫或住院死亡率无关，但与急性肾损伤显著相关。

患有慢性肾病的病人，无论是否应用氨甲环酸，都有很高的肾损伤风险。此外，氨甲环酸能够减少手术部位感染（可能是因减少了输血率）。

该研究结果进一步支持了氨甲环酸在降低输血率方面的效果以及行TKA患者血栓栓塞和血管并发症的安全性。并证明了在有血管疾病史或术前使用抗凝剂/抗血小板药物的患者中的安全性。

氨甲环酸的优化使用  

相比于单纯静脉给药，可以优先选择局部给药，如关节腔内，或静脉+局部联合用药。

对于创伤病人，建议在早期应用氨甲环酸（＜3小时）；对于手术病人，若静脉滴注建议在开皮前15min或松止血带前5-10min给药。对已知有肾脏疾病的患者，建议使用前加以慎重考虑。

随着多个临床指南和医疗卫生组织的支持，氨甲环酸的临床使用可能会继续增加。麻醉医生应充分了解氨甲环酸的药理特点以及在围手术期应用的注意事项。

参考文献

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江