【骨麻征途】全髋和全膝关节置换术ERAS管理下周围神经阻滞的应用及其与住院时间和再入院率的关联

编译：张艺璇； 点评：李盈科

海军军医大学附属长征医院

全髋关节置换术（THA）和全膝关节置换术（TKA）手术量日益增多，快速康复外科（ERAS）通过围术期各项管理措施的综合应用改善患者预后。本期带来《Acta Anaesthesiologica Scandinavica》的一篇多中心前瞻性队列研究，旨在研究ERAS理念下THA和TKA中周围神经阻滞（PNB）的应用及其与住院时间（LOS）和再入院情况的关联。

背景

ERAS通过优化围术期管理改善全髋和全膝关节置换术患者的LOS和并发症，其中麻醉医师的围术期管理和镇痛技术的应用在改善患者疼痛、满意度和功能恢复发挥了重要作用。近期研究认为术前大剂量糖皮质激素的额外镇痛作用和TKA术中大剂量局部浸润麻醉（LIA）有助于早期康复，PNB也因降低疼痛、阿片类药物消耗和并发症等优势被推荐用于THA和TKA，但在ERAS管理中是否需常规使用PNB以降低住院时间和再入院还有待验证。

方法

本研究在丹麦的六个关节置换中心进行，所有中心都同意使用该试验中建立的ERAS方案，包括早期活动、应用氨甲环酸、应用多模式镇痛（包括术前大剂量甲泼尼龙（125mg）和TKA术中大剂量LIA）、优先选择椎管内麻醉和仅在LOS≤5d时进行院内预防血栓。PNB依据各中心的习惯实施，未进行明确要求。

作者评估了六个中心2017年1月至8月期间≥18岁初次行择期THA或TKA患者的相关数据（患者术前各项特征、PNB使用情况、LOS、再入院、疼痛、阿片类药物消耗、跌倒相关并发症、麻醉方式、LIA使用情况、术前3个月内用药情况等信息），由于骨折、癌症和严重先天性疾病进行手术的患者和90天内进行过下肢大型手术的患者排除在外，审查LOS＞4天或30天再入院患者的病例，分析病因。采用多元Logistic回归分析PNB与LOS>1d、LOS>4d和30天再入院之间的关联，评估了由于康复训练、疼痛、阿片类药物和跌倒相关并发症导致的LOS>4d和30天再入院。

结果

排除数据缺失的病例后共收集3459个病例，THA 2027例（58.6%），TKA 1432例（41.4%）。LOS的中位数为1d（IQR 1~2），30天再入院率为5.3%（CI：4.6~6.1）。2190例（63%）获得出院目的地数据，其中98.6%（CI：98.1~99.0）患者出院回家。78.8%（CI：77.4~80.1）患者使用了椎管内麻醉，96.7%（CI：95.7~97.5）的TKA和2.4%（CI：1.8~3.1）的THA使用LIA。18.4%（CI：17.1~19.7）的病例使用了PNB，40.7%（CI：38.2~43.3）的TKA和2.7%（CI：2.0~3.5）的THA使用了PNB，不同关节置换中心之间使用情况差异较大（图1）。

图1各中心使用PNB的比例（误差线表示95%置信区间）

1. TKA组

TKA患者LOS的中位数为2d [IQR 1~2]，LOS>1d、LOS>4d和30天再入院的患者比例分别为58%（CI：55~60）、5.6%（CI：4.5~6.9）和5.0%（CI：4.0~6.3）（表1）。各中心使用PNB的情况如下：使用PNB最多的中心有89.0% （CI：86.0~91.5%）的患者进行了PNB，其他中心依次为38.0%（CI：32.2~44.4）、14.6%（CI：10.0~20.9）、12.6%（CI：8.7~17.9）、5.1% （CI：2.1~11.3）和0% （CI：0.0~1.6）。在调整潜在的混杂因素后发现PNB和LOS>1d（OR：1.19；CI：0.82~1.72；P=0.354）、LOS>4d（OR：1.40；CI：0.68~2.89；P=0.359）或30天再入院率（OR：1.02；CI：0.63~1.65；P=0.935；表 2）无关。

TKA术中应用的大部分PNB是内收肌管阻滞（ACB）或隐神经阻滞（94.2%；CI：92.0~95.8），连续输注导管的使用极为有限（1.4%；CI：0.6~2.6；表3）。13例（0.9%； CI：0.5~1.6）TKA患者因疼痛、阿片类药物或康复训练不佳导致LOS >4d或30天再入院，其中12例（2.1%；CI：1.2~3.6）使用PNB，1例（0.1%；CI：0.02~0.7）未使用。9例（0.6%；CI：0.3~1.2）TKA患者出现跌倒，5例（0.9%；CI：0.4~2.0）使用PNB，4例（0.5%；CI：0.2~1.2）未使用。

表1 TKA患者的特征

表2 TKA患者PNB与 LOS >1d、LOS >4d和30天再入院率的多元Logistic回归分析结果

表3 PNB类型

2. THA组

THA患者LOS的中位数为1d [IQR 1~2]，43%（CI：41~45）患者的LOS＞1d，4.7%（CI：3.9~5.7）患者的LOS＞4d，5.5%（CI：4.6~6.5）患者出现30天再入院。应用PNB的患者仅为52例（2.6%；CI：2.0~3.5）。应用最多的中心为28例（4.3%；CI：3.0~6.1），其余中心仅在0.4~3.3%的THA患者中使用PNB。THA中应用PNB的主要类型为股神经阻滞和股外侧皮神经阻滞（分别为29.6%和44.4%；表3）。由于THA中应用PNB的病例有限，作者经单因素分析发现PNB与LOS>1d（OR：1.5；CI：1.2~1.9；P<0.001）和LOS>4d（OR：2.3；CI：1.4~3.6；P < 0.001）相关，但与30 天再入院率无关（OR：1.1；CI：0.7~1.8；P=0.604）。

13例（0.6%；CI：0.04~1.1）患者因疼痛、阿片类药物或康复训练不佳导致LOS> 4d或30天再入院，其中2例（3.7%；CI：1.0~12.6）使用PNB，11例（0.6%；CI：0.3~1.0）未用。17例（0.8%；0.5~1.3）患者出现跌倒，均未使用PNB（0.0%；CI：0.0~6.6）。

表4 THA患者特征 

讨论

在这项关于THA和TKA快速康复围术期管理中应用PNB的多中心研究中，约18%的患者接受了术中或术后PNB，发现在TKA患者中应用PNB与LOS和再入院之间没有关联，也没有出现特殊的疼痛或跌倒相关并发症。由于该研究是未选定患者的多中心研究，这一结果在该地区可能广泛适用，为ERAS的发展提供一些临床证据。

国际麻醉相关术后结局共识 （ICAROS）发现应用PNB的THA和TKA患者的大多数术后并发症（尤其是心脏、呼吸和肾脏并发症）均有所减少，在无禁忌证的情况下建议使用PNB，但常规使用PNB可能不适用于首选椎管内麻醉、术中使用LIA以及术前使用大剂量糖皮质激素的ERAS方案中。关于ERAS方案中是否需要常规使用PNB存在争议，此研究表明常规使用PNB与ERAS方案下行TKA的早期出院或30天再入院无关，与THA的早期出院有关，30天再入院无关，认为未来的研究应侧重于PNB对高危患者的益处。

局限

1.存在混杂因素，此研究为多中心观察性研究，得出的可能并不需要常规使用PNB来降低LOS或再入院率这一结论更适合大多数情况，但对于术中突发事件如需作为补救性镇痛措施等情况，PNB的益处无法较好评估。

2.LOS>4d或再入院原因的数据易受书写病例者的主观影响。

3.此研究的结果主要关注了LOS和再入院率，但PNB的使用还需多种结果（如疼痛强度、阿片类药物应用、患者满意度等）进行综合分析。

骨麻征途的点评

进行全髋关节置换术和全膝关节置换术的大多为老年患者且合并多种慢性疾病，快速康复需要关注和完善围术期管理的各个方面，现在提倡的多模式镇痛通常依据各医院的经验和需求进行，最佳方案尚需研究。本研究通过对丹麦六个关节置换中心3459名患者的数据进行多元Logistic回归分析，得出PNB的应用与ERAS方案下行TKA的早期出院或30天再入院率无关，与THA的早期出院有关，而与THA的30天再入院率无关，认为未来应侧重于研究PNB对高危患者的益处。此研究为PNB在THA和TKA围术期多模式镇痛的应用提供了一些临床依据，表明PNB的使用与ERAS方案中患者的早期出院和再入院率关系较小，但还需进一步研究PNB的镇痛效果、患者满意度、相关并发症、减少阿片类药物消耗等各个方面以完善PNB的应用方案。

编译：张艺璇

点评：李盈科

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