JACC综述丨白蛋白尿是心力衰竭强有力的风险标志物

虽然肾小球滤过率低或白蛋白尿是慢性肾病的特征表现，但估算的肾小球滤过率（eGFR）往往更广泛地用作心血管疾病的风险标志物，包括心力衰竭（心衰）。无论eGFR水平如何，白蛋白尿在预测心衰事件风险及其进展方面都有很强的预后相关性。

近日，JACC杂志发表最新综述，评估了白蛋白尿在心衰发展和进展中的潜在作用，及其在心衰风险预测模型中的潜在作用，要点整理如下。

1. 白蛋白尿（>300 mg/d）和eGFR（<60 mL/min/1.73 m2）是心衰加重和死亡风险增加的独立预测因子。白蛋白尿是早期肾脏疾病的标志物，即使在GFR正常的情况下也可能出现白蛋白尿。

2. 白蛋白尿和心衰之间的病理生理学是多因素的，源于内皮损伤、肾小管损伤和共病（例如高血压、肥胖、糖尿病）的综合作用，最终由于肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活导致炎症状态和容量超负荷。

白蛋白尿和心衰的病理生理学机制

3. 此外，白蛋白尿与心血管疾病之间的关系与炎症状态引起的微血管内皮功能障碍和肝脏脂蛋白生成增加导致的动脉粥样硬化加速有关。由此产生的炎症和神经激素激活会促进氧化应激和全身血管损伤，增加心衰发生或进展的风险。

4. 通过尿样本的尿蛋白-肌酐比值（UACR）测量白蛋白尿，分为正常（<10 mg/g）、正常至轻度升高（<30 mg/g）、中度升高 （30-300 mg/g）或重度升高（>300 mg/g）。尿中白蛋白用于代替尿中总蛋白，因为它是肾小球通透性变化更具敏感性和特异性的早期标志物。

5. 已发现高危人群的白蛋白尿可使心衰发生的风险增加1.7-2.7倍。将白蛋白尿纳入心衰风险预测模型可改善对无心衰患者10年心衰风险的预测。值得注意的是，白蛋白尿可能出现在伴或不伴有2型糖尿病的患者中，尽管肾功能不全、2型糖尿病和白蛋白尿的组合与最高的心肾风险相关。

6. 白蛋白尿也是心衰疾病进展的一个危险因素，但在心衰亚型（即射血分数降低的心衰 [HFrEF] 和射血分数保留的心衰 [HFpEF]）中的预后作用需要进一步评估。多项研究报道，无论是否合并2型糖尿病或高血压等合并症，白蛋白尿增多都与心衰住院和死亡风险增加有关。

7. 白蛋白尿是心衰的持续危险因素，即使在低水平白蛋白尿（例如0.6 mg/mmol）情况下，风险仍然存在。尿蛋白/肌酐比值每增加0.4 mg/mmol，心衰住院风险增加11%（HOPE研究）。

8. 筛查基线白蛋白尿以评估发生心衰或心衰进展的风险可能具有成本效益。然而，最佳筛查间隔仍有待确定。在其他患者群体中，目前建议2型糖尿病患者每半年筛查一次白蛋白尿，高血压患者每隔5年筛查一次。

9. 通过药物治疗降低白蛋白尿水平与降低心衰风险、心衰住院和心血管死亡风险有关。这些发现表明，减少白蛋白尿可能会降低心衰风险并改善心衰患者的结局。

10. 白蛋白尿中度升高是心衰发生风险的更好预测因子，而白蛋白尿严重升高是肾脏疾病进展和终末期肾病（可加重心衰）的更好预测因子。早期识别和减少白蛋白尿可能对慢性肾病和/或心衰患者有益。

参考文献

1. Julianne Fallon. Albuminuria and Heart Failure: Key Points. Acc.org, Jan 26, 2023.

2. Khan MS, Shahid I, Anker SD, et al. Albuminuria and Heart Failure: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol, 2023;81:270-282.

编辑/排版：医心编辑部