2022TUA指南 | 上尿路尿路上皮癌

编者按

泌尿外科学近年来新技术新进展不断涌现，临床医生面临着国内国际诊疗知识不断更新的压力，由于直接面对病人，不得不随时进行知识更新。泌尿外科医生学习联盟成立以来一直秉承赋能医护的宗旨，现将2022版《TUA泌尿科治疗指引》部分指南内容转化为简体中文版并对内容加以简单修饰，分享给各位同道，以期共同学习提高。

前言

尿路上皮细胞癌可以发生在下尿路(膀胱和尿道)或上尿路(肾盂、肾盏和输尿管)，其中上尿路尿路上皮癌(Urothelial carcinomas of the upper urinary tract, UTUCs)较少见，只占5-10%。不过，上尿路尿路上皮癌在中国台湾的罹患率较西方国家高，根据资料分析下、上尿路分别为60%与40%，特别是在西南海岸，可能与乌脚病和饮用地下水砷的暴露有关，另外也与患者过去曾经服用含马兜铃酸制品有关。

肿瘤分级及分期(Tumor grade and stage)

肿瘤分级(Grade)根据2004年WHO分类，分成低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤(Papillary urothelial neoplasia of low malignant potential，PUNLMP)，低恶性度(Low grade)及高恶性度(High grade)。低度恶性潜能的肿瘤在UTUC是相当罕见的。

分期(Stage)则依据UICC 2017 TNM(T：原发性肿瘤，N：淋巴结，M：转移) 分类[AJCC,8th ed.,2017]如表1。

表1

诊断

1.UTUC最常见的症状是可见或非可见（镜下）的血尿(70-80%)，若出现全身性的症状如厌食、体重减轻、夜间盗汗、发热、咳嗽等等则需注意评估有无远端转移。

2.计算机断层扫描尿路造影(CTU)具有最高的诊断准确性；然而，对于检测平坦型病灶的敏感度不佳。核磁共振尿路造影(MRU)常用在无法进行计算机断层扫描尿路造影的病人，但是核磁共振尿路造影显影剂视临床诊断需求使用于肾小球滤过率小于30mL/min的患者时，有发生肾源性系统硬化症(Nephrogenic systemic fibrosis)的风险。

3.若细胞学检查异常，而膀胱镜无发现，应进行膀胱随机活检，并可考虑行输尿管镜检查。

4.针对诊断UTUC来说，尿液细胞学检查的敏感度不如膀胱癌，因此对于怀疑UTUC的患者，建议使用肾盂或输尿管腔内留取的尿液作细胞学检查。

5.至于影像学检查可见疑似病灶，但尿液细胞学检查无疑似恶性细胞时，在施行肾脏输尿管切除前，是否需执行诊断性输尿管镜应该与病人多加讨论其优劣。相关诊断建议强度列于下表(表2)。

表2

风险程度分级

低风险UTUCs:(所有条件皆须符合)

●单一病灶

●肿瘤最大径<2公分

●细胞学检查发现低恶性度肿瘤细胞

●输尿管镜(URS)活体组织切片发现低恶性度肿瘤

●计算机断层扫描尿路造影(CTU)上无侵犯性

高风险UTUCS:(符合以下任一项条件即可)

●肾积水

●肿瘤最大径>2公分

●细胞学检查发现高恶性度肿瘤细胞

●输尿管镜(URS)活体组织切片发现高恶性度肿瘤

●多发病灶

●膀胱癌病史业接受根除性膀胱切除衡

●含有变异组织学类型

治疗

Ⅰ.局限性疾病 (Localized disease)

淋巴结清扫术

影响预后的不是执行淋巴结清扫所取得的淋巴结数目，而是有无依照淋巴结清扫标准要求执行手术。

1.左侧中段输尿管以上尿路上皮癌：淋巴结清扫至少须包括肾门至主动脉分叉处的主动脉旁淋巴结，中段输尿管淋巴结清扫可增加骼总、髂外、闭孔和髂内淋巴结

2.右侧中段输尿管以上尿路上皮癌：淋巴结清扫至少须包括从肾门至主动脉分叉的主动脉旁淋巴结，中段输尿管淋巴结清扫可增加骼总、骼外、闭孔和髂内淋巴结

3.远段输尿管尿路上皮癌：淋巴结清扫至少须包括骼总、骼外、闭孔和髂内淋巴结

Ⅱ.晚期疾病(Advanced disease )

1.在诊断时病人即有远处转移，施行根除性手术对预后没有帮助，但可以施行手术以缓解症状。

2.理论上以铂类为主的化学治疗在UTUC上应该可以观察到和膀胱癌相同的效果，但根据目前的文献资料仍无法作出建议。

3.放射治疗在现阶段无论是做为单一治疗项目或是作为化学治疗的辅助性治疗已较无治疗意义。

初步治疗后的随访

转移性UTUC

如果癌症发生转移或是有相关共病情况，必须使用与转移性膀胱癌相似的全身化学药物治疗。

转移性UTUC第一线全身性治疗药物(证据等级/建议等级:强)

*DDMVAC：剂量密集的甲氨蝶呤、长春花碱、多柔比星和顺铂

**阿替利珠单抗：临床试验中，PD-L1染色阳性肿瘤浸润免疫细胞(IC)>5%肿瘤范围较有生存受益

***帕博利珠单抗：临床试验中，联合阳性评分≥10较有生存受益

●非淋巴结转移合并ECOG日常体能状态≥2分是显著预测化学治疗不佳的危险因素。没有这些不良预后因素的患者将从化学治疗中得到较大益处。而这些因素对免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibition)的影响尚未完全确定，但总的来说，它们仍然是反映不良预后的指标。

●对于大多数患者来说，紫杉醇联用吉西他滨和顺铂的风险大于在随机试验中获得的有限好处。

●由于肾功能损伤或其它共病，大部分患者不能接受以顺铂为基础的化疗。建议参与新的或者耐受度更高的临床试验。

转移性UTUC第一线治疗失败的接续全身性治疗药物建议(证据等级/建议等级:强)

    *如果使用铂类药物不足12个月，且患者仍然符合使用铂类药物的标准可以考虑使用铂类药物进行再次治疗。

UTUC的免疫疗法建议参考膀胱癌。由于目前免疫疗法蓬勃发展，临床资料以及证据等级都持续更新中。

参考资料

NCCN Guidelines® for Bladder Cancer, Version 6.2021

编辑：张桂芳

审核：王欣

终审：郭涛

特别鸣谢（排名不分先后）：杭州市第三人民医院 周鹏 云南中医药大学第三附属医院 宋光烨 校译

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