2023年多地启动门诊共济改革！门诊就医有哪些变化？

多地启动门诊共济改革

此前，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，其中明确三项主要工作：

第一，2022年底前建立门诊统筹政策，规范门诊慢特病保障，调整个人账户计入政策；

第二，2023 年 1 月 1 日起，在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准按照本人参保缴费基数的 2%；

第三，退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的 2%左右。

截至目前，全国31个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团均已发文，建立健全当地职工医保门诊共济保障机制。

12 月 29 日哈尔滨市医保局印发《关于落实职工基本医疗保险门诊共济保障机制相关事宜的通知》，进一步明确了具体待遇保障标准，与省直医保保持一致。于2023年1月1日起执行。

12 月 27 日，南京市政府印发《南京市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》，将于 2023 年 1 月 1 日起实施。

12月30日，江苏无锡市医疗保障局《无锡市关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案》（以下简称《实施方案》）将于2023年1月1日起实施。

12月31日，江西省人民政府发布了《江西省人民政府办公厅关于建立健全江西省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，明确职工医保门诊共济保障机制自2023年1月1日起实行。

12月30日，山东济南市人民政府办公厅印发《关于进一步健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的若干政策措施的通知》，自2023年1月起，实施统一的职工基本医疗保险普通门诊统筹制度。

四川绵阳印发《绵阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，《实施细则》自2023年1月1日起施行。

山西运城市印发《职工基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》，2023年1月1日起，全面实施统一的职工基本医疗保险普通门诊统筹制度。

12月28日，西安市印发《西安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》发布，从2023年1月1日开始，除个人账户余额计费变动外，西安职工门诊可以进行医保报销。

门诊共济改革主要涉及三个方面

所谓门诊共济，是指职工医保参保人员的门诊费，以前主要通过个人账户的方式来保障，现在是通过共济保障，也就是通过统筹来报销。

总体来看，主要涉及三个方面：

1.改进个人账户计入办法。

由于医保账户分为两部分：统筹账户和个人账户。改革之前，单位缴纳的医保，一部分纳入统筹基金，一部分存入职工的个人医保账户，但随着各地医疗门诊共济制度的执行，单位医保缴费全部纳入统筹基金。

目前各地通行的计入办法是职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度原则上按上年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%确定，

2.实施家庭共济

家庭共济也称作“小共济”，小共济就是个人账户升级为“亲情账户”，与家庭成员共济使用。

原来只能个人用，以后将可用于支付参保人员本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，以及在定点药店购药，购买医疗器械、医用耗材，都可以用家庭成员职工医保个人账户支付。

目前多个地方启动实施职工医保个人账户家庭共济，这意味着，职工医保个人账户的资金，从仅限职工本人使用拓展到可以给家庭成员（包括配偶、父母、子女）使用。

职工医保个人账户资金可以用于家庭成员的相关医疗（保险）支出，不仅增加了家庭成员的互助共济功能，也提升了家庭成员的医疗保障水平。

3.涉及普通门诊统筹制度，扩大门诊报销和覆盖范围

普通门诊统筹制度通行办法为：普通门诊统筹制度覆盖职工医保全体参保人员，待遇保障向退休人员适当倾斜，推进分级诊疗制度实施。

参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。（部分地市有区别）

比如，南京市门诊费用上限为新门诊统筹费用支付限额覆盖原门诊统筹和原门诊慢性病基金支付限额，并总体提高，年度门诊费用限额从原来的 3333 元 -1.2 万元提高到 1.5 万元。

三是实施费用分段保障。门诊医疗费用越高，统筹基金支付比例越高；并且适当向基层医疗机构和退休人员倾斜，1000 元（含）以下费用，基金支付比例 40%-60%；1000 元（不含）-5000 元（含）费用，基金支付比例 60%-85%；5000 元（不含）-1.5 万元（含）费用，基金支付比例 65%-90%。

总的来讲，门诊共济保障机制落地后，表面上我们个人医保余额会减少，但是最显著的积极方面是增加了家庭成员的互助共济功能，扩大了资金使用范围，提高了资金的使用效率；最先受益的、受益最大的那就是我们经常需要就医购药的个人。

来源 | 丝路人力资源研究院

编辑 | 张宸轩 吴晗潇