问诊分析（2023.1.31）：左肺腺癌手术后随访，右肺又发现结节，又说要开刀！开还是不开？

网络咨询病例：

前言：肺结节多发的比例现在是越来越高，在平时的门诊或问诊中直观感受也是大部分是多发结节的。其实这真的要求我们用与传统对待肺癌不同的理念来对待这类早期肺癌。决定手术前的阅片要仔细，尽量注意到同侧结节是不是能够同期处理解决，或主病灶切除而同侧次病灶仍随访观察更妥。不同侧的病灶也要注意哪侧的是主病灶，哪侧的危害性更大些。然后综合评估是否干预、怎么干预、手术如何切、方案如何设计、是否结合消融等其他措施？多发结了的处理考量的是接诊医生阅片的细心程度、为患者考虑的仁心程度以及是否为日后的诊疗留有余地的思考。今天这位结友的两肺结节术前即是两侧多发，但从她提供的信息来看，术前似乎没有与其说明沟通过对侧也有结节，而术后随访中发现又有结节，马上建议又手术。我们来瞧瞧她的情况。

病史信息：

一般情况：

患者、女性、1948年生。

问题/病情详细描述：

21年8月做了左肺肺腺癌手术，病理浸润性腺癌，腺泡加贴壁型，无气腔播散或脉管侵犯，淋巴结11组与12组共3枚，未见癌转移。今年6月复查，发现右肺又有多个结节。因去年术后恢复欠佳，伤口两个月都不愈合，术后患上类风湿。这边医院还是建议手术，想请叶主任帮忙看看，是否有必要。

影像展示与分析：

我们先来看2021年8月术前的片子：

病灶1：左上叶肺尖部微小磨玻璃结节，密度略不均，边界较清，考虑不典型增生可能性大。

病灶2：右上叶尖段微小纯磨玻璃结节，密度稍不均，边界清，考虑不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。

病灶3：左上叶淡磨玻璃影，有微血管进入，但结节边缘略模糊，不一定是肿瘤范畴的，至少风险还低。

病灶4：左上叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生之类的。

病灶5：右肺磨玻璃结节，密度略高，边界清，原位癌可能性相对大点，也可能是不典型增生或微浸润性腺癌，但目前风险仍不大，能随访。

病灶6：右肺密度稍不均的磨玻璃结节，有微血管进入，表面不平，内部密度显杂乱，整体轮廓清。考虑微浸润性腺癌或原位癌可能性大，但没有实性成分，短期风险不大，能随访。

病灶7：左上叶瘤肺边界清楚的磨玻璃结节，密度整体偏高，血管贴边走行并有微血管进入，从密度来看，至少微浸润性腺癌，不能除外浸润性腺癌。

病灶8：左下叶背段微小磨玻璃结节，不典型增生可能性较大些。

病灶9：右中叶实性结节，边缘平整，缺乏膨胀性或收缩力，考虑良性结节可能性大。

再来看术后一年余复查时的2022年10月时影像：

由于与术前的许多是同到的，所以这里不需一一去解读影像判断。但我们至少发现右侧较为明显的结节病灶，是术前也存在的，而且并滑有明显变化。左下叶背段的微小磨玻璃结节倒是同样仍存在，说明是肿瘤范畴的，大概率要考虑不典型增生或至少肺泡上皮增生，如果一并局部切了则更为理想些。

我的意见：

两多发磨玻璃结节与实性结节（右中叶处）手术前即存在，部分考虑是肿瘤范畴的，对比无显著进展，风险低，危险性小，鉴于多发，手术不是最终能全部切除的方案，在病灶仍可随访情况下，建议暂缓手术，并继续随访复查。待主要的病灶有进展，存在风险了再来考虑干预事宜，如果干预，再手术抑或消融等其他措施，届时综合评估考虑为宜。而且即使手术，也是宜往小了做，不可往大了切。以上意见供参考！

感悟：

肺多发结节的干预与否，其实可以回到我前些天发过的有篇微信文章的理念：我们的治疗的目的是为了对病灶赶尽杀绝，还是为了延长患者的生命？如果为了去除病灶，那再次手术、再三手术，或者手术加消融都是可行的；而若治疗的目的是为了延长患者的生命，那么当结节发展慢、危险低、随访几无进展情况下，就不必动不动手术再切或消融加持干预。当然前提是能够按时随访复查，掌握病灶发展情况，在它有进展时能及时干预斩断其进程。

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