编码日志 | 春节已过，学习继续，快来补充编码知识吧！

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患者女性，请问诊断绝经后综合征怎么编码？

建议编码至：N95.1女性更年期综合征

解析：绝经综合征是指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状。绝经（menopause）分为自然绝经和人工绝经。自然绝经指卵巢内卵泡生理性耗竭所致的绝经；人工绝经指两侧卵巢经手术切除或受放射治疗所致的绝经。人工绝经患者更易发生绝经综合征。

编码索引：综合征-绝经N95.1

患者使用有创呼吸机72小时，使用无创呼吸机CPAP模式26小时，请问病案首页的呼吸机使用时间，是指无创呼吸机时间+有创呼吸机时间吗？

建议编码至：96.71呼吸机治疗[小于96小时]，93.90持续性气道正压通气（CPAP）

解析：病案首页呼吸机时间是指有创呼吸机时间，无创呼吸机时间不计入。根据呼吸机填报规则：1.住院期间有创呼吸机编码需根据呼吸机累计使用时间是否大于96小时正确选择；2.无创呼吸机根据呼吸机类型编码，不区分使用时间。

编码索引：通气-机械性，NOS—其他连续性（未特指时限）---用于连续小于96小时 96.71；CPAP（持续气压正压）93.90

产妇现孕41+1周，无腹痛，无阴道流血、流液。自觉胎动如常，门诊以“孕41+周”收入院。请问诊断急性胎儿宫内窘迫怎么编码？

建议编码至：O68.0急性胎心型胎儿宫内窘迫

解析：病历摘要 入院后完善化验检查，予米索促宫颈成熟，临产后产程进展迅速，宫口开全后胎心延长减速，持续不缓解，查宫口开全，LOP，头S+2，可经阴道分娩，以LOP位产钳助产分娩一足月成熟女活婴，体重3650g，身长52cm，脐带绕颈2周，出生后1分钟评分8分（肌张力-1分，呼吸-1分）、5、10分钟Apgar评分均10分，胎盘自娩，查胎盘及胎膜完整；查会阴II度裂伤，余软产道无裂伤，常规缝合。分娩过程顺利。

编码索引：分娩-并发—胎儿---心率异常O68.0

请问肾细胞癌，手术肾癌部分切除术怎么编码？

建议编码至：55.4腹腔镜下肾部分切除术

解析：手术摘要 麻醉成功后，留置尿管，取左侧折刀位。常规消毒铺单。选择左侧肋脊角切口，长约2.0cm，长弯钳分离开皮下脂肪，肌肉筋膜及肌层至腹膜后间隙，制造腹膜后腔隙。左侧肋脊角、腋前线11肋间、髂脊上方1横指分别置入trocar（联合微创套装），trocar置入内镜，分离钳及超声刀。剥离腹膜后脂肪，纵行切开肾周筋膜，于背侧沿腰大肌游离，充分游离肾脏腹侧，见腹膜破损1处，游离左肾上极及下极，找到右侧肾动脉，暴露肾占位病变位置，以血管阻断钳左肾动脉主干，开始计时，腹腔镜下完全切除占位病灶，见病灶与右侧肾盂集合系统关系密切，以3-0可吸收倒刺线缝合肾脏，严密止血，术毕。

编码索引：肾切除术（完全的）（全部的）（单侧的）-部分的（楔形）55.4

请问多发性骨髓瘤(DS III期，ISS III期 高危)，操作外周血干细胞采集术怎么编码？

建议编码至：99.79干细胞采集

解析：操作记录 今日开始采集外周血干细胞。应用Spectra分离机进行外周血干细胞采集，安装管路，抗凝剂及生理盐水预充，后连接患者颈部CVC管进行外周血干细胞采集，过程顺利，患者生命体征平稳，采集结束后安返病房。此次采集时间255min，循环血量10004ml，产品量187ml，抗凝剂量524ml，葡萄糖酸钙间断静推40ml。采集结束后送采集物CD34+细胞计数及单个核细胞计数，根据采集物干细胞计数决定是否需要再次采集。

编码索引：采集-干细胞99.79

乳腺癌术后1年余，确诊腋窝淋巴结转移5月余，行腋窝淋巴清除术，请问主诊怎么选？

建议编码至：C77.3腋窝淋巴结继发恶性肿瘤

解析：病历摘要 乳腺癌术后1年余，确诊腋窝淋巴结转移5月余。现患者为行手术治疗自门诊以“乳腺癌”收入院。患者入院后常规化验大致正常，完善乳腺彩超、钼靶、核磁等专科检查，完善全身评估，未见远处转移征象，查无明确手术禁忌，在全麻下行右侧腋窝淋巴结清扫术。术后病理：（右腋窝）淋巴结清扫标本病理回报：淋巴结可见癌转移（1/24），肿瘤细胞散在分布，累及范围最大径0.3cm，并见灶状泡沫样组织细胞聚集。免疫组化结果：CK（少数+），CK7（少数+），GATA3（少数+）。

编码索引：肿瘤-淋巴—腺---腋----恶性-----继发C77.3

左肺占位性病变20,行手术治疗，术后病理：左肺）原位腺癌，贴壁型，肿瘤大小约1*0.8*0.5cm，紧邻脏层胸膜，未见脉管神经侵犯;（5组）淋巴结未见癌转移（0/1）。（10组）淋巴结未见癌转移（0/1）。请问淋巴结有处理，诊断放肺恶性肿瘤吗？

建议编码至：D02.2 肺原位癌，M8140/2 原位腺癌

解析：病历摘要 发现左肺占位性病变20余天入院，入院后完善检查，全麻下行“胸腔镜左肺上叶楔形切除+淋巴结采样术。术后病理结果回报：（左肺）原位腺癌，贴壁型，肿瘤大小约1*0.8*0.5cm，紧邻脏层胸膜，未见脉管神经侵犯；临床吻合缘未见肿瘤；免疫组化结果：TTF1（+），Napsina（+），P63（-），P40（-），CK5/6（-），CgA（-），Syn（-），P53（野生型），Ki-67（5%+）。（5组）淋巴结未见癌转移（0/1）；（10组）淋巴结未见癌转移（0/1）。病理报告是原位腺癌，淋巴结的处理属于活检，因此诊断应为肺原位癌。

编码索引：原位腺癌（M8140/2）-另见 肿瘤，原位；肿瘤表原位栏；肿瘤-肺D02.2

请问左肾造瘘术怎么编码？

建议编码至：55.03经皮肾造口术

解析：操作记录 俯卧位，常规消毒铺巾，B超观察左肾了解肾盂及各盏情况，选择十二肋下与腋后线交点为穿刺点，B超引导下穿刺左肾肾盂，见尿液流出，置入J形导丝，筋膜扩张器扩张，留置肾造瘘管，充满水囊后可见尿液引出，2-0丝线固定引流管。手术过程顺利，术毕。

编码索引：肾造口术（伴引流管）-经皮的55.03

患者72岁，胆管癌术后3年半，体检发现肝脏占位，来院后行手术治疗，复查时又发现膀胱占位，行手术治疗，请问主诊怎么选择？

建议编码至：C78.7肝继发恶性肿瘤，M8140/6 转移性腺癌

解析：病历摘要 患者3年半前因胆管下段占位行根治性胰十二指肠切除术手术治疗，手术顺利，恢复可。术后病理提示胆管下端低-中分化腺癌。术后规律复查，发现肝脏S7段肿物，现患者为求进一步治疗，门诊以“肝脏占位”收入院。住院后完善相关检查，诊断为肝脏占位，发现膀胱占位。遂行肝脏部分切除术，膀胱肿瘤电切术。术后病理回报：（部分肝）切除标本：中-低分化腺癌，结合临床病史，符合胆管腺癌转移；(膀胱肿物左后壁）低级别乳头状尿路上皮癌，部分呈内翻性生长，未见明确间质浸润；（膀胱肿物右侧壁）高级别乳头状尿路上皮癌，未见明确间质浸润。术后未见异常后予出院。

编码索引：腺癌（M8140/3）-另见 肿瘤，恶性；肿瘤表恶性继发栏；肿瘤-肝C78.7

请问半髋关节置换术？

建议编码至：81.52人工双动股骨头置换术,00.74髋轴面，金属与聚乙烯

解析：手术摘要病人取健侧卧位，放置体位垫固定。常规消毒，铺无菌巾单及护肤膜，取患髋外侧切口，切开阔筋膜及部分臀中肌在大转子止点，松解髂胫束，显露关节囊，T形切开关节囊，松解髂腰肌在小转子止点，同时适当松解髋关节。见股骨颈骨折，取头器完整取出断裂股骨头，清理髋臼周围滑膜等软组织及骨赘，清理卵圆窝。测量股骨头直径为44mm。屈膝外旋大腿，暴露股骨髓腔部，处理髓腔，确定髓腔锉方向无误，依次用01号至2号髓腔锉处理髓腔，选择2号股骨柄并安装股骨柄试模，安装44mm/28mm双动股骨头试模，牵引下复位，关节松紧度良好，无脱位，取出试模。安装2号股骨柄，44mm/28mm双动股骨头，复位髋关节，分别屈曲、后伸及内外旋大腿检测髋关节稳定无脱位。假体为施乐辉公司28mm/44mm金属及聚乙烯界面双极杯，生物型股骨柄（2号）。

编码索引：插入-假体，假体装置—髋（部分）81.52；轴面，髋置换-金属与聚乙烯00.74

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