解读：中华护理学会团体标准T/CNAS 04—2019《住院患者身体约束护理》

由中华护理学会2019-11-10发布，2020-01-01 实施的中华护理学会团体标准T/CNAS 04—2019《住院患者身体约束护理》，已经开始实施了。本标准由中华护理学会提出并归口，按照 GB/T 1.1—2009给出的规则起草，标准规定了住院患者身体约束的基本要求、约束评估、约束实施和约束解除等四大块。

下面，就T/CNAS 04标准进行解读。  

《住院患者身体约束护理》的适用范围有哪些？

          本标准适用于各级各类医院的注册护士，其他医疗机构可参照执行。

《住院患者身体约束护理》的主要内容有哪些？

          本标准之重点，主要为基本要求、约束评估、约束实施和约束解除等四大块内容。

实施约束护理应遵循哪些原则？

住院患者身体约束护理有以下基本要求：

1

应遵循最小化约束原则，当约束替代措施无效时实施约束。

2

 应遵循患者有利原则，保护患者隐私及安全，对患者提供心理支持。

3

约束过程中应动态评估，医护患三方应及时沟通，调整约束决策。

实施约束护理前要进行哪些评估？

1

应评估患者是否需要约束？

评估内容主要包括意识状态、肌力、行为、治疗/设备等四个方面。

A1  意识状态

注：总分 15 分：正常清醒；12~14 分：轻度意识障碍；9~11 分：中度意识障碍；4~8 分：昏迷；3 分：深昏迷

A2. 肌力

0 级：肌肉无任何收缩，完全瘫痪

1 级：肌肉轻微收缩，但不能产生动作

2 级：肢体收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，即不能抬起

3 级：肢体能对抗重力抬离床面，但不能抵抗阻力

4 级：肢体能做对抗外界阻力的运动，但未达到正常

5 级：肌力正常，运动自如

注：肌无力指肌力分级 ≤３级

A3. 行为

有攻击性（+4 分）：有暴力行为

非常躁动（+3 分）：试图拔出管道

躁动焦虑（+2 分）：身体剧烈移动，无法配合治疗

不安焦虑（+1 分）：焦虑紧张但身体轻微移动

清醒平静（0 分）：清醒自然状态

昏昏欲睡（-1 分）：没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒

轻度镇静（-2 分）：无法维持清醒超过十秒

中度镇静（-3 分）：对声音有反应

重度镇静（-4 分）：对身体刺激有反应

昏迷（-5 分）：对声音及身体刺激都无反应

A4、治疗/设备

2

 应告知患者或监护人或委托人约束的相关内容，共同决策并签署知情同意书。紧急情况下，可先实施约束，再行告知。

3

应根据评估结果和医嘱，选择约束方式和用具。

约束方式和用具的选择

实施约束护理有哪些管理细则？

1

约束时应执行查对制度，并进行身份识别。

2

 约束用具的使用应遵循产品使用说明。

3

保持约束肢体的功能位及一定活动度，约束用具松紧度以能容纳 1～2 横指为宜，约束部位应给予皮肤保护。

4

约束用具应固定在患者不可及处，不应固定于可移动物体上。

5

 约束中宜使用床档，病床制动并降至最低位。

6

应动态观察患者约束松紧度、局部皮肤颜色、温度、感觉、局部血运等情况。一旦出现并发症，及时通知医师。

7

 记录约束的原因、部位、用具、执行时间、实施者等。

什么情况下可以解除约束？

1

以下情况可解除约束，也就是约束解除的指征：

a）患者意识清楚，情绪稳定，精神或定向力恢复正常，可配合治疗及护理，无攻击、拔管行为或倾向；

b）患者深度镇静状态、昏迷、肌无力；

c）支持生命的治疗/设备已终止；

d）可使用约束替代措施。

2

   如多部位约束，宜根据患者情况逐一解除并记录。

住院患者约束护理有哪些感控要求？

          约束用具应专人专用，一次性约束用具使用后应按医疗废物处理，重复使用的约束用具使用后应按 产品说明书处理，并符合WS/T 367 要求。

《住院患者身体约束护理》有哪些相关术语和定义？

1

身体约束 physical restraint   

使用相关用具或设备附加在或临近于患者的身体，限制其身体或身体某部位自由活动和（或）触及自己身体的某部位。

2

 最小化约束 minimizing restraint   

最小范围或最短时间地限制患者身体或身体某部位的自由活动。

3

约束替代 restraint alternative    

可用于代替约束用具、减少身体约束的干预措施，如环境改变、巡视、倾听、陪伴等。

4

约束用具 restraint device   

用于限制患者身体或身体某部位自由活动的工具，如各种类型的约束带、约束手套、约束衣裤等。

（纳洛酮）

参考文献

1、WS/T 367—2015 医疗机构消毒技术规范

2、中华护理学会团体标准T/CNAS04—2019《住院患者身体约束护理》