女性尿失禁的诊断

    尿失禁是一种常见病症，对许多女性的生活质量产生负面影响。在本章中，我们将回顾尿失禁和尿失禁样疾病的鉴别诊断、相关病史和体格检查结果，以及确定尿失禁特征的无创和有创测试。

     尿失禁是一种在女性中普遍存在的疾病，它会对患者的生活质量产生负面影响，并导致显着的社会和个人成本 [ 8 ]。平均而言，有症状的女性每年会在失禁管理上自掏腰包 750 美元 [ 20 ]。通过治疗患者的尿失禁，可以大大减轻这种负担 [ 21]. 为了有效治疗，临床医生必须首先准确诊断。在本章中，我们将回顾女性尿失禁的鉴别诊断，以及病史和体格检查结果如何帮助区分这些病因。我们将审查可以加强这些数据的非侵入性测试。然后，我们将确定何时适合进行更具侵入性或资源密集型研究来表征失禁。

鉴别诊断

   确定尿失禁原因的第一步是确定感知到的湿度实际上是尿液。非泌尿系统的湿润原因包括生理性或病理性阴道分泌物和腹膜液或透析液。不同女性正常阴道分泌物的数量和质量差异很大。阴道分泌物增多可能由感染或恶性肿瘤引起，阴道湿法准备、STD 检测和影像学检查（如果有指征）可用于区分这些来源。有些人可能会发现正常出院令人痛苦，并且一旦排除了感染或其他病理病因，就可以接受教育并放心。在既往盆腔手术、放疗或恶性肿瘤的情况下，可能会形成腹膜阴道瘘，导致腹膜液从阴道持续渗漏。很少，患者也可能在输卵管和阴道之间形成瘘管。在持续渗漏的情况下，腹水或腹膜透析的使用也应引起对非泌尿系湿润原因的怀疑。

在终生失禁，特别是持续性尿失禁的情况下，应检查超出失禁机制的异位输尿管或其他先天性解剖异常。

     在对患者进行检查时，应始终考虑尿失禁的暂时性原因。短暂性尿失禁的原因可以通过助记尿布来记住（谵妄、感染、萎缩性阴道炎、心理、药理学、尿量过多、活动受限、大便嵌塞）[ 14]. 将尿失禁发作与其他健康事件或新药物具体相关联的病史对于做出这些诊断是不可或缺的。通常，这些情况不需要泌尿科干预，而是演绎推理和专业间交流（即转诊至内分泌科、大便解除嵌塞等）。功能性尿失禁虽然并不总是暂时性的，但却是泌尿科医生很容易过度治疗对患者造成伤害的典型例子。功能性尿失禁是指一个人具有正常的泌尿功能，但可能由于及时上厕所的能力下降而出现尿失禁。这通常继发于潜在的合并症，例如痴呆症或帕金森病。

尿失禁应分为紧迫性尿失禁 (UUI)、压力性尿失禁 (SUI) 或混合性尿失禁 (MUI)。溢流性尿失禁是膀胱过满时出现的尿失禁 [ 3 ]。持续漏尿、性交失禁和排尿后滴尿本身并不是尿失禁的离散形式，而是尿急或压力性尿失禁、尿潴留或泌尿系统瘘或尿道狭窄/狭窄等解剖异常的表现。所有形式的失禁都需要在病史采集之外进行评估，并且在许多专家看来，应该在患者接受侵入性治疗之前直接观察渗漏。

病史和体格检查

在评估女性尿失禁时，完整的病史是必不可少的。既往病史应包括手术史（特别是之前的骨盆、产科或背部手术）、病史（神经系统疾病、内分泌功能障碍、结缔组织疾病、放射、外伤）以及妇科和产科病史，包括产次和绝经前或绝经后地位。应评估目前的药物治疗，以及任何先前治疗失禁的药物治疗。外源性激素、拟交感神经药、抗交感神经药、抗胆碱能药和利尿剂都可能导致尿失禁症状。在评估现病史时，尿失禁的主观特征可以通过询问患者是否在活动或咳嗽/打喷嚏时尿漏、尿急或两者兼而有之。如果答案是两者，应该询问患者哪一个对他们来说更麻烦。应尝试评估患者渗漏的严重程度和频率，这可以通过患者每天使用的护垫或三角裤的数量或他们因失禁而更换衣服的次数来确定。重要的是询问患者的内裤或护垫的饱和度，因为一些患者可能会被相对少量的尿液流失所困扰，并且即使它们没有饱和也会频繁更换护垫。应评估白天和晚上的排尿频率，以及是否存在排尿困难、盆腔疼痛、尿路感染和血尿。应评估患者的阻塞性下尿路症状（用力、主观不完全排空、尿流无力）、胃肠道症状（即，9 ]。应询问患者的神经系统症状，尤其是年轻女性是否有新发的急迫性尿失禁，因为尿失禁可能是多发性硬化症等神经系统疾病的先兆。最后，评估失禁对患者生活质量的影响极为重要。在绝大多数情况下，尿失禁不会危及生命，因此只有在对患者造成困扰时才应进行干预。

还可以使用各种经过验证的问卷来评估患者尿失禁的特征。常用指标包括泌尿生殖器窘迫量表简表 [UDI-6]、失禁影响问卷简表 [IIQ-7]、国际失禁问卷调查尿失禁简表 [ICIQ-SF]、国王健康问卷 [KHQ ]、患者总体印象严重程度量表 [PGI-S] 和密歇根失禁症状指数 (M-ISI)。这些问卷评估 SUI、UUI、严重程度和生活质量，并且似乎大多具有良好的相关性 [ 10 ]。除了失禁症状外，脱垂和结直肠症状还可以使用盆底窘迫量表 (PFDI) 进行评估。

   单凭病史在评估尿失禁方面并不完全可靠，应始终进行体格检查。应评估年龄、体重和虚弱程度，因为这些因素与尿失禁相关，并可能影响患者是否适合手术 [ 24 ]]. 腹部检查可以提供重要信息，例如是否存在切口和耻骨上丰满度或压痛。每个接受尿失禁初步评估的患者都应该进行骨盆检查。这应该评估外生殖器（包括雌激素状态）、尿道、子宫和附件，以及是否存在盆腔器官脱垂 (POP)。仰卧咳嗽压力试验 (CST) 是诊断女性压力性尿失禁的金标准。这是在患者处于截石位并且膀胱充盈到舒适程度的情况下进行的，如果表现为咳嗽或 Valsalva 失禁则被认为是阳性。如果无法在仰卧位证明尿失禁，则可以重复站立测试。阳性 CST 与尿动力学证实的 SUI 的相关性 >90% [6 ]。可以在休息时评估尿道位置和活动性，并通过用力和咳嗽来评估尿道活动过度。超过 30° 的活动度通常被认为是异常的。这可以通过“Q-tip 测试”来帮助，在 Valsalva 之前将润滑的 Q-tip 放置在尿道中，只有在身体检查不确定时才需要这样做。虽然尿道过度活动的存在可能有助于确定患者是否适合特定手术干预，例如尿道中段吊带，但它似乎对诊断压力性尿失禁的存在没有任何显着的预测价值 [ 5]. POP 应使用分裂窥器检查进行评估，并使用标准化和可重复的分类技术记录，例如 Baden-Walker 或盆腔器官脱垂定量 (POP-Q) 系统。如果有已知或疑似神经系统病史，可进行简短的神经系统检查以评估直肠括约肌张力和是否存在球海绵体肌反射（表3.1）。

表 3.1 症状史、既往病史、体格检查和诊断测试的常见发现  

无创检测

    可以使用各种非侵入性测试来获取更多信息并排除尿失禁的潜在原因。尿液分析通常是对尿失禁患者进行的第一项实验室检查。异常的尿液分析，例如血液、葡萄糖或白细胞酯酶 (LE) 的存在，可能表明尿失禁的继发性原因。如果注意到不明原因的血尿 (≥3 rbc/hpf)，则应进行膀胱镜检查（AUA 血尿指南）。如果尚未诊断出糖尿，应提示内分泌或内科转诊进行糖尿病检查；如果已知合并症，则应与初级保健提供者就血糖控制进行沟通。如果发现 LE 或亚硝酸盐，应进行尿培养，

    应获得排尿后残留量 (PVR) 以排除膀胱排空不全并评估干预措施（即尿解痉药或吊带）的适当性。PVR 可通过无创超声或无菌进出导管插入术获得，因为它们被认为是等效的 [ 22 ]。PVR 升高没有统一的定义；然而，绝大多数女性的 PVR <100 cc [ 22 ]。虽然大于或等于 300 cc 的 PVR 在没有高风险特征的无症状个体中可能是可以接受的，但根据定义，尿失禁是一种症状 [ 18 ]。因此，作者建议 PVR > 100 cc 提示在不可逆干预之前进行更具侵入性的检查。

    膀胱日记或频率容量图表是表征尿失禁和揭示非适应性患者行为的有用方法。这些可以保存 24-72 小时。患者报告的尿频、夜尿和尿失禁存在显着的回忆偏差，患者经常高估其症状的严重程度 [ 19 ]。排尿日记提供了过量液体或膀胱刺激物消耗的客观证据，使临床医生能够为患者提供个性化的行为干预项目。

垫重测试的作用是有争议的，主要用于学术环境中的研究目的。24 小时尿垫试验比 1 小时尿垫试验更具有临床相关性，虽然定义各不相同，但如果在此期间尿液丢失量超过 1.3 g，则通常被视为阳性 [ 2 ]。然而，应该指出的是，研究表明自我报告的“失禁”和“失禁”组的垫重量测试之间几乎没有差异 [ 15 ]。更常用的尿失禁严重程度的替代指标是每天使用垫片，这可以通过患者病史进行评估。得出垫子的饱和度很重要，因为个人可能会在每次小便时更换垫子，即使垫子相对干燥。

    染料测试是评估渗漏的另一项有用测试——特别是在确定渗漏是尿液还是另一种液体或确定瘘管部位时。为了确定尿液是否是湿气的来源，患者可以口服 200 毫克 Pyridium 并戴上护垫数小时。如果液体是尿液，它将呈橙色。汗液、腹腔积液或阴道分泌物将保持透明。寻找瘘管时，插入卫生棉条，并向膀胱内滴注亚甲蓝等染料。卫生棉条近端染色提示膀胱阴道瘘，而远端染色可能提示尿道渗漏。如果担心输尿管阴道瘘，则进行双重染色测试。在这种情况下，膀胱中充满了亚甲蓝溶液，口服吡啶是伴随的。卫生棉条的橙色染色是输尿管阴道瘘的特征性表现，而蓝色染色可能继发于膀胱阴道瘘或尿道失禁 [17 ]。

  影像学在评估女性尿失禁方面的作用有限。如果临床怀疑尿道憩室或异位输尿管，骨盆 MRI 是一种敏感的明确诊断方法，但可能成本过高。肾脏超声检查对诊断肾积水敏感且特异，如果存在上尿路恶化的高危特征，则应进行检查。如果担心这是导致患者尿失禁的一个因素，那么经阴唇或经阴道超声检查可能有助于可视化先前放置用于盆底重建的网状物 [ 16 ]。

高级检测

当患者尿失禁的病因不明时，可以考虑两种先进的检测方式：膀胱镜检查和尿动力学研究 (UDS)。两者均不适用于指示患者的初始检查（无并发症的 SUI 或 UUI AUA 指南 Gormley OAB Kobashi SUI）。然而，在许多情况下，可能需要一种或两种方法来安全和彻底地评估更复杂的演示文稿。

膀胱镜检查的作用是直接观察患者的膀胱和尿道，从而排除可能导致或加重患者症状的病理。虽然常规膀胱镜检查似乎不会影响大多数患者的结果，但显然在某些情况下，膀胱镜检查是患者检查的常识性辅助手段。例如，患有急迫性尿失禁和排尿困难且尿培养阴性的终生吸烟者应该进行膀胱镜检查，以排除膀胱癌是她刺激性下尿路症状的来源。此外，在先前经阴道网片的情况下出现失禁，特别是如果有复发性 UTI 病史，应提示进行膀胱镜检查以排除网片侵蚀的诊断。

多通道尿动力学 (UDS) 是对膀胱储存和排空的研究。它们包括评估充盈期间压力和体积的膀胱测压，以及评估排尿期间膀胱压力和尿流率的压力流量研究。多通道 UDS 不同于尿流率测量和简单的膀胱压力测量，因为它客观地测量膀胱压力。通常，它伴随着肌电图 (EMG)，肌电图通过贴片或针电极测量横纹尿道括约肌和盆底肌肉组织的活动。在为调查尿失禁而进行的研究中，主要目标通常是识别尿急或压力性尿失禁。然而，重要的是要记住顺应性降低或膀胱排空不完全也会导致渗漏。急迫性尿失禁通常与 UDS 上的逼尿肌过度活动 (DO) 有关。DO 是膀胱充盈期间逼尿肌不自主收缩的尿动力学观察，可能伴有或不伴有失禁。在已知神经系统疾病的情况下，这被称为神经源性 DO [1 ]。重要的是要记住，高达 50% 的急迫性尿失禁患者在 UDS 上可能没有 DO。此外，约 15%没有急迫性尿失禁的患者可能有“测试诱发的”DO [ 23 ]。尿动力学检查结果并不能胜过令人信服的病史。压力性尿失禁的定义是 UDS 上存在腹腔渗漏点压力 (ALPP)。ALPP 是在没有逼尿肌收缩的情况下由于腹压增加而发生尿漏的膀胱内压力 [ 1]. 没有 SUI 的患者在任何腹压下都没有尿失禁，因此没有 ALPP。较低的 ALPP 与 SUI 的严重程度恶化有关。按照惯例，<60 cm H2O 的 ALPP 被认为是内在括约肌缺陷的指示。然而，这并未考虑检查中是否存在尿道过度活动，因此应谨慎解读 [ 11 ]（表3.2）。

表 3.2 国际尿失禁协会定义的 UDS 调查结果  

UDS 的患者选择和时机仍然是一个有争议的话题。许多专家以前提倡在对失禁进行侵入性或不可逆治疗之前进行常规 UDS。随着 VALUE 试验的发布，这种情况发生了变化，这是一项大型、多中心的随机对照试验，该试验表明，在放置吊带之前接受 UDS 和未接受 UDS 的无并发症 SUI 女性的结局没有差异 [ 13 ]。虽然对于急迫性尿失禁不存在类似的可靠数据，但最近的一项荟萃分析并未显示在 OAB 的三线治疗之前从 UDS 获得明显益处 [ 4]. 大多数专家会同意，在进行侵入性干预之前，UDS 是指在先前的抗失禁或脱垂手术、严重失禁、不明确的失禁症状、升高的 PVR 或明显的梗阻症状、神经性下尿路功能障碍或无法引出的情况下SUI 进行咳嗽压力测试或简单的膀胱测压 [ 7 ]。

结论

至少有四分之一的女性患有某种程度的尿失禁 [ 12 ]。所有泌尿科医生和泌尿妇科医生都应该善于评估这些情况。检查应包括考虑非泌尿系统的湿润来源和暂时性尿失禁的原因，以及对既往盆腔放疗或手术史以及妇科或产科病史的评估。尿失禁的特征应该是确定症状的持续时间、刺激和加重因素、严重程度和并存的阻塞性症状。所有患者都应接受盆腔和腹部检查。至少应进行尿液分析并评估 PVR。应在个体化的基础上获得影像学和更具侵入性的诊断测试。

Cite this chapter

Dray, E., Pavuluri, H. (2022). Diagnosis of Urinary Incontinence in Women. In: Cameron, A.P. (eds) Female Urinary Incontinence. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-84352-6_3