【麻海新知】右美托咪定对脑肿瘤切除术后谵妄发生率的影响

      谵妄是神经外科手术后常见并发症，与住院时间延长、病残率和死亡率增高及远期认知能力下降相关。右美托咪定可能通过改善术后镇痛和睡眠质量来降低谵妄发生率。近期，来自北京天坛医院的彭宇明教授等完成的研究显示，择期脑肿瘤切除术中输注右美托咪定可降低术后谵妄发生率，改善术后镇痛和恢复质量，且无血流动力学方面的不良反应。研究结果于近期在线发表于British Journal of Anaesthesia杂志。  

方法

   这项前瞻性、随机、双盲安慰剂对照试验于2021年 1月至2021 年12月在北京天坛医院和中国人民解放军总医院进行。纳入标准：年龄>18岁的额颞叶脑肿瘤患者拟在全身麻醉下进行择期开颅手术者。排除标准：对右美托咪定过敏、术前30d内使用精神药物、怀孕或哺乳期、有创伤性脑损伤史、严重心动过缓(心率<40次/分)、病态窦房结综合征或II至III度房室传导阻滞或严重肝肾功能障碍的患者。

   麻醉诱导和气管插管后10min内，试验剂组给予0.6ug/kg负荷剂量的右美托咪定，随后以0.4 ug/kg•h的速率持续输注右美托咪定，直至术毕开始缝合硬脑膜。安慰剂组的受试者被给予等量的生理盐水。  

   主要结局指标：术后5d谵妄发生率。每天评估两次(上午8点至10点和下午6点至8点)，对重症监护室患者采用ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)，对病房患者采用3分钟谵妄诊断量表(3D-CAM )结合Richmond躁动-镇静评分(RASS)。次要结局指标：术后5d疼痛强度、睡眠质量和手术恢复、住院时间、入ICU率以及30d全因死亡率。  

结果

   共583例患者接受评估，323例被排除，260例被随机分为右美托咪定组(130)或安慰剂组(130)。除肿瘤类型外，两组患者的一般特征和基线变量都很平衡(表1)。  

表1 两组患者的一般特征及基线变量

   主要结局指标方面，右美托咪定组术后5d谵妄发生率为28(22%)，安慰剂组则为60(46%)(RR 0.51, 95%CI 0.36-0.74；P<0.001)(表2)。平衡肿瘤类型后再次分析的结果相似RR 0.50, 95%CI 0.32-0.78；P=0.002)。谵妄的三种亚型在右美托咪定组中的发生率均较低，低活动型为12.3% vs 30.8%(P<0.001)，高活动型为4.6% vs 9.2%(P=0.143)，混合型为4.6% vs 6.2%(P=0.583)(表3)。  

   次要结局指标方面，两组患者术后5d静息和活动时的疼痛评分均有显著差异，但只有24h的活动时疼痛评分差异超过具有临床意义的2分。右美托咪定组患者的睡眠质量NRS评分比安慰剂组更好(72 vs 60, 24h, P<0.001)，平均改善超过150分中的7分，具有临床意义。右美托咪定组患者的恢复质量15项评分显著高于安慰剂组，但平均差异无临床意义。  

   安全结局指标方面，右美托咪定组患者无明显术中心血管副作用，两组患者低血压发生率(8.5% vs 6.9%, P=0.642)和心动过缓发生率(3.9% vs 2.3%, P=0.473)无显著差异。除谵妄外，两组患者之间的并发症发生率或30d全因死亡率无显著差异。  

表2 两组患者的主要和次要结局指标比较

表3 两组患者术后谵妄累积发生率 

结论  

   择期脑肿瘤切除术中输注右美托咪定可降低患者术后谵妄发生率，改善术后镇痛和恢复质量，无血流动力学方面的不良反应。

麻海新知的述评

   神经外科患者有较高的谵妄风险，尤其是额叶或颞叶恶性肿瘤手术患者。Taylor等认为根据脑脊液/血浆白蛋白比率可评估围手术期血脑屏障通透性，而后者的增加与谵妄发生率和严重程度相关。平衡年龄、性别和术前认知评估等因素后，术前皮质平均厚度可预测谵妄严重程度。WHO分级3-4级、大小>3cm的胶质瘤也是术后谵妄的独立危险因素。该研究中，肿瘤平均大小为3.6cm，WHO为3级和4级的比例接近40%，80%以上的肿瘤位于额部或颞部。  

   既往研究认为，右美托咪定可减轻颅脑手术相关的神经炎症反应，可能具有神经保护作用，但仍不确定。两项涉及272神经外科患者的试验都未确定右美托咪定对谵妄的有益作用。Tang等采用改良的意识模糊评分法对106例颅内动脉瘤栓塞患者的谵妄情况进行评估，发现右美托咪定并没有显著降低谵妄发生率(8/54[15%] vs 12/52 [23%], RR 0.65, P=0.277)。Chen等研究了存在神经外科病理学特征(包括脑肿瘤切除术、动脉瘤夹闭术、颅内旁路术和微血管压迫术)的患者,给予右美托咪定并没有显著减少谵妄发生率(7/78 [9%] vs 14/78 [17.9%]，RR 0.5，P=0.158)。但与本研究相似，这两项研究中患者都有近两倍的治疗获益，肯定具有临床意义。除人群和方法上的差异，两项研究中结果事件的总数仅为41，很可能存在II型统计错误。  

   作者基于之前的工作认为，试验组与对照组疼痛评分相差2分，睡眠质量评分相差7分才具有临床意义。右美托咪定组患者尽管仅有24h活动疼评分达到这一标准，但总体术后疼痛强度较低。右美托咪定具有镇痛作用，而急性疼痛是谵妄的重要诱因，因此右美托咪定的镇痛作用可能有助于降低受试者的谵妄发生率。右美托咪定可能通过诱导睡眠样脑电图模式和非快速眼动睡眠样阶段来保护神经元连续性。因此，该研究中受试者的睡眠质量得到改善。右美托咪定引起的血流动力学并发症较常见的是心动过缓和低血压。然而，本研究中治疗组和安慰剂组的血流动力学反应相似，可能是因为大多数受试者相对年轻。  

   该研究也存在一定的局限性，例如没有测量谵妄严重程度，只在两个中心招募患者，限制了结果的通用性。其次，受试患者相对年轻，手术前没有神志不清等额颞叶胶质瘤的典型症状。此外，右美托咪定对老年患者或已有心血管疾病患者的血流动力学影响可能更严重。该研究没有测量生物标志物，未能探索术后谵妄的可能机制。最后，右美托咪定可能会影响癌细胞生长，该研究没有对此进行评估。  

编译：段盼盼  

评述：盛颖  

原始文献：

Li S, Li R, Li R, et al. Dexmedetomidine administration during brain tumour resection and postoperative delirium: a randomised controlled trial. British Journal of Anaesthesia.2022. DOI: 10.1016/j.bja.2022.10.041

声明：古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。

打赏