麻醉后护理 Post-Anesthesia Care - 第七章 ：心电改变ECG changes

本文由“麻醉护士TSM"授权转载

读书参考资料：

Post-Anesthesia Care

Symptoms, Diagnosis, and Management

Edited by James W. Heitz, MD

Associate Professor of Anesthesiology and Medicine, Sidney Kimmel Medical College, Thomas Jefferson University; Medical Director,

Post-Anesthesia Care Unit, Thomas Jefferson University Hospital, Philadelphia, PA, USA

翻译、整理 ：康佳敏-1 、涂淑敏-2

单位：1-徐州医科大学护理学院 、2-清华大学附属北京清华长庚医院

SECTION II  - Signs and symptoms CHAPTER 7 心电图变化 ECG changes

术后和麻醉后的非特异性心电图改变都很常见

轻度QT间期延长通常是在手术和麻醉后出现的QT间期延长。

ST段凹陷或抬高应为可能引起怀疑心肌缺血

正如全身麻醉被认为是19世纪最伟大的医学发现一样，心电图（ECG）也可能被认为是20世纪最伟大的发现之一。于1901年首次发明，心电图至今仍有助于心脏的临床诊断和治疗。美国麻醉学协会（ASA）成员调查，ASA在麻醉后照护建议：

在PACU使用：脉搏、血压、心电图，来监测循环。

注意氧合、通气、意识水平和温度。

PACU常发生许多心电图改变。有些心电图变化可能代表不需要干预的正常变异，而另一些则可能表明危及生命需要立即干预。心电图监测有特定的数据，如心率、节律、轴、肥厚的证据，以及任何缺血或梗死的证据。将这些具体的发现与患者表现的体征和症状相结合，可以获得最终的诊断和管理计划。

心动过速 

Tachycardia

在PACU中最常见的心电图改变：窦性心动过速。

心动过速增加心肌耗氧量，减少心肌耗氧供应，并通过缩短心室充盈时间减少心输出量，这对已经有心脏衰竭的患者，加重心肌受损。当心动过速时，患有潜在冠状动脉疾病患者，发生心肌梗死（MI）的风险会增加。

症状：

症状广泛。患者可能主诉急性胸痛、呼吸短促、或是心悸可能是唯一的症状。心动过速通常是因为切口疼痛、继发于低血容量的低血压、出血或发热所引起的结果。

诊断：

窄QRS复杂心动过速为QRS复合体<120 ms。

窦性心动过速、房颤和阵发性室上性心动过速（PSVTs）是PACU中经常遇到的狭窄复杂心动过速的例子。窦性心动过速可以很容易地诊断，心电图显示心率>100 bpm和窦性心律。窦性心动过速有广泛的鉴别诊断。

首先排除危及生命的原因是很重要的。扩大的QRS复合体心动过速的特征是QRS复合体>120 ms，如室性心动过速。

管理：

大多数心动过速的管理包括治疗刺激性疾病。如果患者病情不稳定，伴有低血压、重要器官功能受损，或即将发生心脏骤停：需要立即进行干预。

不稳定的广泛复杂心动过速应立即采用ACLS算法进行治疗。如果患者仍然稳定和意识清醒，应进行同步转复和镇静。

稳定的PSVT，迷走神经操作，如向下负重以增加腹部压力。

静脉注射腺苷可在迷走腺神经操作失败时使用，作为电转复的替代方法。

对于所有心动过速患者，当贫血时应通过静脉输液或输血优化前负荷，应控制疼痛，应用退热或热毯纠正患者体温，应纠正酸中毒、电解质异常或呼吸系统疾病。

大多数狭窄复杂心动过速症患者中，最初可以使用β阻滞剂或钙通道阻滞剂或钙通道阻滞剂来降低心率。

心动过缓和房室传导阻滞

Bradycardia and AV block

条件良好的运动员、一些老年人和其他健康的患者中，心动过缓可被视为无心脏病的正常变异。在术后期间，心动过缓通常继发于在手术室和PACU给予的麻醉药和镇痛药。由于副交感神经活动增强和窦房结上的交感神经退缩而引起的迷走神经张力增加可与严重的心动过缓有关。正常的PR间隔为0.12到0.20秒。这表示脉冲从心房去极化开始到心室去极化开始的时间量。这些冲动在房室（AV）传导阻滞中发生延迟或中断。房室阻塞分为一、二、二度和三度。这些传导阻滞可能是由药物治疗、电解质紊乱和解剖或结构问题引起的。

症状：患者可有无症状的心动过缓伴或无房室传导阻滞。心动过缓可能是在心电图上偶然发现的，或伴有疲劳、晕厥、精神状态下降或恶心和呕吐等症状。

诊断：窦性心动过缓为窦性心律，发生率低于60。

一级房室传导阻滞的特点是PR间隔延长>0.20秒，很少引起症状，可能是β-阻滞剂和许多其他药物的副作用。

二度房室传导阻滞：MobitzI型（Wenckebach）包括PR间隔的逐渐延长，随后QRS复合体下降。

二度房室传导阻滞：MobitzII型在心电图上的特征是未进行的P波，或“QRS下降”，之前没有PR延长。

三度房室传导阻滞的特征是心房和心室之间完全分离，P波和QRS复合体显示彼此完全独立。除了心电图解释外，还应评估患者的体征和症状。心动过缓的一些原因可能是呕吐、咳嗽、甚至颈动脉窦压导致的迷走神经活动夸大、颈动脉窦压紧、颅内压增高、心肌梗死、阻塞性睡眠呼吸暂停和药物治疗。脊髓麻醉后的特伦登伦堡体位与严重的心动过缓有关。

管理：

无症状或轻微症状的心动过缓不需要干预。

一级房室传导阻滞通常是良性的，在心电图上偶然发现。

二级房室传导阻滞：MobitzI型（wenck巴赫）是房室结传导阻滞，通常是短暂的、无症状的，通常不需要立即干预，但可能是潜在疾病的唯一迹象。

二级房室传导阻滞：MobitzII型通常由房室结以下病理引起，通常有症状，可进展为三级房室传导阻滞。对症状性心动过缓的处理取决于其严重程度。如果患者不稳定-低血压，表现出重要器官功能受损或即将心脏骤停的迹象，则应启动ACLS。有症状性心动过缓的初始治疗方法是阿托品。阿托品是一种抗胆碱能药物，通过阻断乙酰胆碱对SA结的影响来增加心率。推荐剂量为每3-5分钟静脉注射0.5 mg，最大剂量为3mg。药物可能是一种临时措施，应考虑经皮起搏。

三度房室传导阻滞和对阿托品无反应的不稳定患者，应考虑立即起搏。需要考虑的替代药物是儿茶酚胺，如多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素和多巴酚丁胺。多巴胺和肾上腺素具有α-和β-肾上腺素能作用，并可开始注射2至10微克/公斤/分钟。异丙肾上腺素是一种β-肾上腺素能药物，推荐剂量为2-10微克/分钟，通过输液滴定以达到效果。多巴酚丁胺是另一种常用的β-肾上腺素能剂，起始剂量为2-10微克/kg/分钟。虽然这两种β-激动剂都能有效地增加心率，但它们可能与继发于血管舒张的低血压有关。

心室性早缩/心房性早缩

Ventricular premature contractions/atrial premature contractions

正常的QRS时间间隔为0.06到0.12秒。这一次反映了心室的去极化。P波代表心房去极化，正常值为<0.12秒，振幅<为0.25mV。APC在年轻人和老年人中都是一种常见且不显著的发现。心房早缩（APCs）通常与急性或慢性肺部疾病、慢性肾功能衰竭和神经系统疾病等疾病有关。心室早收缩（VPC）在麻醉恢复过程中很常见，大多数时间是不显著的。然而，新发的VPC可进展为更严重的心律失常，如室性心动过速或心室颤动。当[2]vpc是多灶性、多灶性或双灶性时，它们更有可能先于心室颤动

症状：大多数apc或vpc患者无症状。有些人可能表现为心悸、胸痛、疲劳或晕厥等症状。vpc在既往有心脏病的患者中很常见。

诊断：APC的特点是心电图节律不规则，心率可变，过早的P波形态异常。APC可能会或可能不会产生异常的QRS复合体，使其难以与VPC区分开来。一个显著的特征是，从APC到下一个鼻窦搏动没有代偿性的暂停间隔。VPC通常会阻断SA节点的下一个去极化，导致从VPC到预期的正常QRS复合体的时间间隔之间的补偿性暂停。[2] VPC在心电图上为心律不规则，心率可变，无P波，QRS复合体>0.12秒。考虑到VPC的潜在原因，如电解质异常、创伤和脑干刺激。

管理：对无症状患者不需要进行干预。治疗潜在的紊乱，如电解质异常，或酸中毒。如果vpc被认为是更严重心律失常的先兆或具有任何血流动力学意义，则利多卡因1.5 mg/kg静脉治疗可能是合适的。其他需要考虑的药物有β-阻滞剂和钙通道阻滞剂。如果进展为更严重的心律失常，如静脉测量

Ventricular premature contractions - Bing

ST段和T波变化

ST-segment and T-wave changes

正常ST段为等电段，代表从心室去极化结束到心室复极化开始的时间间隔。T波代表心室的复极化。涉及ST段和T波的异常类型有很多，从非特异性改变到急性心肌梗死。心电图识别缺血或损伤心肌区域的能力。

症状：急性心肌缺血的体征和症状可以从胸痛、恶心、颌骨疼痛、休克和心律失常，到无症状。

诊断：怀疑发生急性心肌梗死的患者应根据临床表现、12导联心电图、肌酸激酶、肌钙蛋白、肌红蛋白和肌红蛋白进行诊断。

治疗：急性ST段抬高型心肌梗死是一种医疗紧急情况，因此应同时采用多种治疗方法。

患者应接受补充氧气和吗啡，以缓解胸痛或焦虑。

硝酸盐如果患者患有高血压，但在更容易发生低血压的情况下，如术后低血容量患者或严重主动脉狭窄患者。

没有禁忌症，应给予受体阻滞剂以降低心率，他汀类药物治疗应尽早开始。

经皮冠状动脉介入治疗。

抗凝治疗，与阿司匹林治疗一样，在术后必须仔细考虑，以评估其益处是否大于出血的风险。

QT间期 

QT interval

正常的QT时间间隔在0.33到0.44秒之间。这个时间间隔代表了心室去极化和复极化的总时间。QT间期的延长可导致危及生命的心律失常，称为尖点扭转。许多手术室常用药物和在PACU可导致QT延长。QT延长是在全身麻醉下接受非心脏手术的患者术后常见的表现，发生率为4%。

症状：绝大多数患者无症状，但可能表现为心悸、头晕、胸痛、恶心或呼吸短促。

诊断：QT间期与心率成反比，根据心率校正后的QT间期称为QTc。QTc = QT区间为RR区间的平方根。当男性QTc>为0.44秒时，QT间期延长，女性QT间期延长为0.46秒。导致QT间期延长的原因包括低钾血症、低镁血症和低钙血症。许多不同类别的药物可以延长QTc，如抗催吐药（昂丹西酮、氟哌啶醇）、抗心律失常药物（奎尼丁、索他洛尔和胺碘酮）、大环内酯类抗生素（如红霉素）、美沙酮和许多其他药物。

治疗：

大多数简单QT延长的病例除了停止刺激药物和纠正电解质外，不需要任何治疗。

出现血流动力学不稳定的尖点扭转，则提示进行非同步除颤。

意识清醒、稳定的扭转患者中，一线治疗是静脉注射镁。

对静脉注射镁无反应，应考虑临时起搏。

免责声明：

本微信公众平台所刊载原创或转载内容不代表米勒之声的观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

— END—

编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱