危重症患者皮质类固醇激素不足

大约20%的重症患者并发肾上腺皮质功能不全，临床上常表现为对补液和血管活性药物反应不佳的顽固性低血压，应提高警惕。

病例介绍 

患者年龄：16岁

患者性别：男

车祸后急诊；昏迷（格拉斯哥昏迷评分为5分），严重低血压。脑部CT显示广泛挫伤、硬膜下血肿和脑水肿，而胸部和腹部CT扫描显示多发性肺挫伤、纵隔气肿和气胸，皮下气肿。肾上腺内有一个低密度病变，提示有血肿（2.48 cm × 1.61 cm）。凝血和肝功能测试正常。

给予两单位红细胞、两单位新鲜冰冻血浆和两单位血小板，手术处理外伤。手术后，患者于午夜后在镇静状态下被送入ICU。患者出现严重休克（去甲肾上腺素剂量为1,86μg/kg/min）；使用三个单位红细胞和液体（9小时4升）进行复苏；然而，休克并未逆转（去甲肾上腺素增加到2μg/kg/min，乳酸增加到1.8-2.1 mmol/L。超声心动图检查排除了急性心力衰竭、应激性心肌病、梗阻性休克或心脏压塞。入院时APACHE和SOFA得分分别为29分和10分。

在采血检测皮质醇水平后（未进行促肾上腺皮质激素检测和促肾上腺皮质素（ACTH）刺激试验），对疑似肾上腺功能不全者给予经验性氢化可的松（静脉注射100 mg）。血流动力学出现突然改善：在不到一小时的时间内，去甲肾上腺素的剂量减少了一半（1μg/kg/min），在接下来的八小时内，乳酸水平为0.9 mmol/L。氢化可的松连续使用，100mg，每日三次，连用三天，150mg，又连用两天，在接下来的四天逐渐减少剂量。第一天之后，液体平衡恢复。基线皮质醇水平（延迟三天后得到的结果）为9.45 μg/dl。被送往康复中心，大脑功能逐渐恢复。

病例思考

2023-01-28

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