肾结石疾病的社会决定因素：种族、收入和途径对尿石症治疗和结果的影响

肾结石的内科和外科治疗是泌尿科医师最常见的职能之一。治疗选择通常是微妙的，涉及在多个选项中选择一个手术计划的决定。随着更广泛的医学界批判性地评估我们为日益多样化的人群提供的护理，检查患者结果并特别关注确保公平护理将很重要。本综述探讨了社会参数对肾结石患者护理的影响。由于缺乏这方面的文献，因此需要对种族和社会经济地位与肾结石病管理之间的关系进行严格的研究。

社会经济地位 (SES) 和种族已被证明会影响泌尿系统疾病。最著名的例子是前列腺癌。低社区 SES 的标记与晚期前列腺癌风险相关。1在多项研究中，非白人/黑人或保险不足的人群患有更晚期的前列腺癌，复发率更高，和/或疾病特异性死亡率更高。2 – 4 SES 和种族对泌尿系结石疾病的影响直到最近才得到较少认识。     据估计，美国泌尿系结石的患病率为 8.8%。5有趣的是，与西班牙裔 (6.4%) 和黑人 (4.3%) 相比，非西班牙裔白人 (10.3%) 结石病的患病率更高。6同样，在来自东南部 12 个州的一组患者中，发现黑人的年龄调整肾结石发病率低于白人。

尽管非白人个体的疾病负担较低，但我们认为这些患者和 SES 较低的患者报告生活质量较差，诊断和治疗延误，并且可能更容易复发。在这篇综述文章中，我们将讨论导致肾结石管理中种族和社会经济差异的潜在过程。我们还将研究这些过程的多因素性质，以及它们如何在一定程度上被系统性不平等所调解。

流行病学

目前尚不清楚为什么不同种族和族裔群体之间存在尿路结石病患病率差异。8与白人患者相比，黑人患者的结石形成率降低，人们一直在努力确定一个统一的理论，研究人员通常根据 24 小时尿液结果评估参数。9这些努力基本上没有成功。然而，人们认识到近几十年来跨种族结石患者的数量一直在增加。6虽然尿石症是多因素的，但由于已知的基因突变，肾结石病有多种确定的遗传原因，包括胱氨酸尿症和原发性高草酸尿症。双胞胎研究早就证明了肾结石病的遗传性。然而，最近一项使用华盛顿州双胞胎登记处的双胞胎研究发现，虽然肾结石在双胞胎中总体上是可遗传的，但在女性双胞胎中的遗传性要低得多。13此外，对于女性双胞胎，环境对结石患病率的影响大于男性双胞胎。13肾结石病的个体遗传学将在预期的精准医疗时代发挥最大作用，届时个体靶向、全基因组测序将完全纳入临床护理。14然而，迄今为止，大多数肾结石患者基因组研究的局限性在于它们使用的数据库具有有限的种族或民族多样性，从而限制了我们识别影响跨种族结石形成的基因组因素的能力。需要更多的研究来明确定义可遗传的结石疾病、社会经济因素和亚种族群体之间的关联。

肾结石治疗和结果的差异

急诊室管理

虽然肾结石在非裔美国人中不太常见，6数据表明，与白人患者相比，这些患者可能会接受更差的镇痛护理。2003 年至 2015 年间，在大约 700 家国家私立医院和学术医院的急诊室就诊的超过 250,000 名患者的队列中发现了不同种族的疼痛管理差异。15与白人患者相比，非洲裔美国人不太可能接受酮咯酸治疗，非洲裔美国人和西班牙裔患者接受的吗啡剂量也较低。尽管对医院和患者特征进行了调整，但这些差异仍然存在。虽然作者没有专门收集有关慢性肾病或急性肾损伤的数据，但作者确实排除了所有诊断为肾功能不全的患者。值得注意的是，此分析未包括付款人类型。也没有报告关于患者疼痛程度和出院时开具的止痛药的数据。应该注意的是，一个由布朗克斯区 2 个急诊科组成的小得多的队列发现，镇痛药的给药没有因种族或保险类型而异。

就诊于急诊室的患者的诊断检查也存在差异。2006 年至 2015 年间，超过 11,000,000 名急诊患者因尿路结石就诊的队列是使用全国急诊科样本收集的，该样本是一个全国急诊科就诊全付费数据库。在调整后的分析中，生活在最富裕家庭平均收入邮政编码区和拥有私人保险的患者更有可能在急诊就诊期间接受诊断成像，在本例中为 CT 成像。17同样，一个由 1000 多名因输尿管结石到 2 个急诊科就诊的患者组成的队列发现，来自最低 SES 组的患者不太可能接受 KUB、超声或 CT 形式的任何诊断成像。16这项研究没有报告不同 SES 组使用的成像类型是否存在差异，尽管 89% 的成像患者使用 CT 成像。上面引用的两项研究都没有考虑最近的影像学检查，也没有考虑以前的尿路结石诊断，这限制了研究结果。急诊科影像学的使用有助于及时处理结石。因此，诊断影像学应用的差异可能会阻止或促成种族和保险方面及时结石管理的差异。应该注意的是，很难确定种族和保险对这些或任何结石相关结果的具体影响。此外，种族和保险之间的相互作用很复杂，并且可能在文献阐明的研究结果中发挥了一定作用。

手术干预时间

加州全州健康规划与发展办公室 2010 年至 2012 年间的数据发现，与医疗补助计划和保险不足的患者相比，私人保险个人对其结石病的手术管理更为迅速。平均而言，有私人保险的患者在初次出院后约 3 周接受了肾结石手术，而医疗补助和无保险患者分别等待 8 周和 10 周。18同样，白人患者等待了大约 3 周，而西班牙裔和黑人患者分别等待了 5 周和 6 周。当考虑手术方法时，输尿管镜检查和冲击波碎石术的治疗时间最短，约为 3-4 周，而经皮肾镜取石术治疗的等待时间约为 7 周。作者进行了一项多变量分析，其中包括付款人类型、种族/民族和结石手术类型等因素。在这个模型中，种族、付款人类型和手术程序可以独立预测更长的等待时间。由于程序类型的差异，等待时间的这种差异并不是唯一的，因为这在分析中得到了控制。上尿路减压延迟也与 SES 有关。在对 2010 年至 2015 年全国住院患者样本（美国最大的全付费住院患者数据库）进行的一项研究中，19名研究人员发现，在尿路感染和伴有梗阻性尿路结石的患者中，延迟减压与较高的死亡率相关（OR 1.29）。延迟减压的预测因素包括降低败血症的严重程度、年龄 (OR 1.01)、Elixhauser 合并症评分 (1.03)、非白人种族 (OR 1.34)、周末入院 (OR 1.22) 以及生活在收入中位数较低的地区 (OR 1.25) . Kirshenbaum 等人评估了社会经济因素对前期输尿管镜检查取石率的影响。20该研究使用加利福尼亚州（2007-2011 年）和佛罗里达州（2009-2014 年）州数据库调查了超过 146,000 例尿路结石住院患者。他们发现，如果患者年龄小于 25 岁、周末入院、查尔森合并症评分较高、非裔美国人或西班牙裔、有医疗保险、医疗补助计划或没有保险，或者有较低的家庭收入。值得注意的是，前期输尿管镜检查与 30 天复查的可能性较低相关，这表明整个医疗保健系统可能会节省成本。

Brubaker 等人进一步探讨了结石管理延迟的影响。18一项包括种族/族裔和付款人类型的多变量分析发现，有 Medicare 保险、有 Medicaid 保险、没有保险的患者和黑人患者更有可能在确定治疗前去急诊室就诊 3 次或更多次。另一项多变量分析发现，有 Medicare 保险、Medicaid 保险、无保险和西班牙裔患者更有可能接受减压手术，而不是立即进行根治性治疗。最终，黑人、西班牙裔、享受 Medicare、享受 Medicaid 或没有保险的患者经历了更长的时间才能确定治疗。

生活质量

疼痛控制和治疗延迟方面的差异可以解释种族和社会经济方面报告的生活质量差异。疼痛通常是尿路结石患者的主诉，其管理可作为一项护理质量指标。北美结石生活质量联盟的 11 个结石中心的 2000 多名患者被要求在 2014 年至 2017 年间完成威斯康星州生活质量调查。威斯康星州生活质量调查评估结石病特定的生活质量。在调整后的分析中，作者发现较低的收入和非白人种族与较差的结石病特异性生活质量相关。21非白种人肾结石形成者的健康相关生活质量明显低于白种人。22这项研究在分析结石病如何影响患者的心理和身体健康时也注意到了性别差异。他们发现，与女性相比，男性与更高的健康相关生活质量总分相关。22在肾结石患者的整体护理中调查种族和性别的交叉点很重要。应该指出的是，这项研究受到其横断面性质的限制。需要进行纵向研究。

手术管理

SES 低的患者会出现更大、更复杂的结石。一项研究分析了 4000 多名到单一转诊中心就诊的患者队列，发现来自严重贫困社区的患者术前结石负担更大，更有可能接受分期经皮肾镜取石术。23来自这些社区的患者年龄较大，通常是拉丁裔，并且糖尿病和高血压的患病率较高。在一个公共转诊中心的另一组 650 名患者中，那些单侧结石负荷大于 2 厘米的患者受教育程度较低，社区中人均泌尿科医生较少，并且居住在家庭收入中位数较低的社区。24同一组的一项研究发现，如果您不是白人、受教育程度较低并且生活在人均泌尿科医生较少的社区，则转诊尿路结石的治疗费用会更高。25较高费用的潜在中介可能是较大、复杂的结石，需要长期住院，因为这些因素也与较高的费用相关。值得注意的是，结石负担较大的患者来自距离转诊中心最远的社区，这表明这些社区中最严重的结石被转诊出去，这可能是由于缺乏可用的医疗资源以及较高的治疗费用。这些发现共同表明，复杂的尿路结石似乎发生在社区，这些社区在获得护理方面存在障碍，导致治疗延误，通常需要对这些更大、更复杂的结石进行经皮入路分阶段治疗。

现代尿路结石管理已向微创方法发展；然而，最近的文献发现，在不同社会经济阶层采用手术方法治疗结石病方面存在差异。根据 2005 年至 2016 年加州全州卫生规划和发展办公室数据库的一项研究，输尿管镜检查相对于冲击波碎石术 (SWL) 的总病例数一直在增加。262016 年，全州三分之二的患者接受了输尿管镜检查。当将加利福尼亚州主要使用 SWL 的地区与主要使用输尿管镜检查的地区进行比较时，那些采用输尿管镜检查为主的地区更有可能具有更高的该社区中受过大学教育的个人的百分比、更高的人均收入以及更高比例的私人保险患者。不幸的是，该数据集无法深入了解这些差异如何受宝石大小、复杂性或位置的影响。一些研究表明，与 SWL 相比，输尿管镜检查在结石清除率方面的结果有所改善，27这可能导致其在北美的采用率增加。28在另一项研究中，在 2001 年、2004 年、2007 年和 2010 年的医疗保险索赔数据中确定了 300,000 名输尿管结石患者的队列。除了还注意到输尿管镜检查的使用率随着时间的推移而增加外，该研究还发现输尿管镜检查白人患者的利用率更高，而 SWL 更常用于少数民族患者。29其原因尚不清楚，特别是因为该研究不包括外科医生级别的治疗选择数据。

最近一份评估社会经济参数对北卡罗来纳州医院系统尿石症患者管理影响的手稿发现，黑人患者比白人患者更有可能接受 PCNL。他们还表明，与私人保险支付者相比，公共保险支付者更有可能接受 PCNL 而不太可能接受 SWL。30然而，用于这项研究的数据库没有提供关于结石大小或复杂性的详细数据。

目前尚不清楚是什么导致了 SWL 率在种族和社会经济方面的差异。SWL 是侵入性最小的治疗选择，因此可能是那些自我倡导治疗途径的患者（拥有私人保险的个人）的首选治疗方法。然而，它也可能在那些不太能提倡最好的治疗方法以使自己摆脱结石的患者（少数民族）中不恰当地过度使用。特别是因为 SWL 在美国往往得到更好的报销，31在给定的患者群体中，评估医生选择一种手术与另一种手术的动机可能很重要。此外，据我们所知，没有文献根据社会经济或种族/族裔线调查患者偏好，这也可能有助于这些发现。

手术结果

该领域几乎没有其他研究根据种族、民族或社会经济地位调查手术结果。一项调查经皮肾镜取石术后并发症的全国代表性研究发现，与私人保险患者相比，公共保险患者（医疗保险、医疗补助）发生院内死亡、输血和感染性并发症的比例更高。32在对没有合并症的患者进行的子分析中没有发现这些差异，这表明不同支付组之间并发症的差异部分是由支付组之间合并症的差异所介导的。在另一项调查遗忘输尿管结石风险因素的单一机构研究中，发现男性或未投保是遗忘支架的风险因素。

随访和结石预防

最近的一项研究表明，遵守结石预防建议与受过教育、拥有保险以及月收入 > 1000 美元有关。34应当指出，该论文的一个局限性在于，依从性是自我报告的，并且该研究是使用未经验证的问卷进行的。除了人均初级保健医生数量较多的市场外，在患者较富裕和受教育程度较高的医疗保健市场中，坚持 24 小时尿液收集的比例较高。

在一项转诊中心研究中，接受简单输尿管镜结石治疗的患者如果有医疗补助保险，则不太可能进行随访。36那些被转介到 Medicaid 保险的人可能会长途跋涉接受治疗，这使得后续的随访就诊变得更加困难。因此，随访和二级预防措施（如 24 小时尿液评估）的使用差异可能导致结石复发率的差异。然而，一项调查美国退伍军人健康管理局数据的研究显示，与白人结石者相比，黑色结石者不太可能接受 24 小时尿液检测，尽管在同一系统内进行管理，这表明可能还有其他因素导致了这种差异。在讨论结石预防的差异时，承认饮食因素很重要。众所周知，食物环境会导致肥胖率的差异。38 , 39同样，食物环境也可能影响肾结石预防饮食的依从性。这些系统性因素有可能使社会经济上处于不利地位的个体由于难以坚持饮食而特别容易复发肾结石。

全球泌尿外科

在讨论肾结石病治疗和结果方面的差异时，如果不解决资源有限环境下泌尿科护理方面的差异，对话就不会完整。尿石症是高收入国家 (HIC) 和低收入和中等收入国家 (LMIC) 接受调查的泌尿科医生治疗的最常见疾病之一，40然而，治疗方法大不相同。该调查还显示，61% 的受调查 HIC 泌尿科医生会使用输尿管镜治疗 8 毫米近端输尿管结石，但只有 37% 的 LMIC 泌尿科医生会这样做。中低收入国家的肾结石患者可能无法负担或无法获得治疗，导致阻塞性肾功能衰竭延迟就诊，需要进行肾切除术。中低收入国家的泌尿科医师报告说，他们不太可能按照美国泌尿学会指南的规定为肾结石提供标准护理干预措施。中低收入国家继续使用开放式结石手术，尽管指南建议微创手术已在高收入国家广泛采用。对于中低收入国家的许多外科医生来说，此类设备的费用过高。虽然与高收入国家相比，非洲和加勒比国家的慢性肾脏病患病率仍然较低，但事实证明，慢性肾脏病的年龄标准化发病率在中低收入国家中更高。这可能部分是由于开放性结石手术的后遗症。

全球伙伴关系可以弥合高收入国家和中低收入国家之间在肾结石治疗方面的差距。外科指导，无论是面对面的还是虚拟的，都可以在国家之间分享技能，并对资源匮乏国家的外科医生进行高级培训。精心策划的合作伙伴关系不仅有利于医生双方，也有利于患者获得更先进、侵入性更小的治疗选择。

结论

随着种族和 SES 的不同，肾结石管理和结果确实存在差异。未来的研究必须调查疾病的社会决定因素对肾结石形成者的影响。了解系统性不平等对肾结石病的影响需要多维研究方法（图。1) 以确定种族、SES 和其他社会因素（如医疗保健和社区资源）如何相互作用以影响肾结石治疗和结果。

图1。

管理不同肾结石患者的范例。对肾结石患者的适当护理必须包含对公平管理和进行多维研究的承诺。

Scotland KB, Armas-Phan M, Dominique G, Bayne D. Social Determinants of Kidney Stone Disease: The Impact of Race, Income and Access on Urolithiasis Treatment and Outcomes. Urology. 2022 May;163:190-195. doi: 10.1016/j.urology.2021.08.037. Epub 2021 Sep 8. PMID: 34506806; PMCID: PMC9817034.

打赏