SPACE-2研究：无症状颈动脉狭窄的治疗策略

无症状颈动脉狭窄    

无症状性颈动脉狭窄（aCAS）是指无同侧缺血性卒中或短暂性脑缺血发作病史的颅外颈动脉狭窄，对于轻中度颈动脉狭窄以内科治疗为主，但是对于重度aCAS（≥70%）目前治疗方法的尚存在争议。

2014年美国心脏协会（AHA）aCAS指南建议考虑对≥70%狭窄患者行颈动脉内膜切除术（CEA），但仍强调其相较于最佳药物治疗（BMT）的有效性还没有得到很好确立。

2021年，ACST-2研究5年结果公布，发现CEA与CAS远期并发症相当。

SPACE-2研究的结果对aCAS的治疗提供了新的证据。

背景和目的

SPACE-2研究旨在直接比较最佳药物治疗（best medical treatment, BMT）与CEA+BMT、CAS+BMT的有效性和安全性。

研究方法

SPACE-2是一项多中心随机对照试验，纳入了来自澳大利亚、德国和瑞士共36个研究中心且符合以下标准的无症状性颈动脉狭窄患者：年龄50-85岁；责任动脉为颈总动脉远端或颅外颈内动脉，且责任动脉狭窄率≥70%（ECST标准）。

SPACE-2研究设计最初为包含单独BMT组在内的三组试验（随机分配比例为2.9:2.9:1），因入组缓慢而后改为两个亚组研究，两个亚组分别比较了CEA+BMT与BMT（SPACE-2a）和CAS+BMT与BMT（SPACE-2b），各亚组随机分配比例均为1:1。主要疗效性结局为30天内任何病因所致卒中或死亡的累计发生率或5年内任何同侧缺血性卒中的累计发生率。主要安全性结局为在CEA或CAS术后的30天内的任何原因所致的卒中或死亡。主要分析采用意向治疗，包括所有随机分配在SPACE-2、SPACE-2a和SPACE-2b的患者，使用个体患者数据的meta分析进行分析。本研究进行了两步分级检验，首先检验CEA+BMT和CAS+BMT相对于BMT的优效性，而后评估了CAS对CEA的非劣效性。本研究最初计划纳入3640例患者，然而由于入组人数不足，被迫提前停止。本研究对5年随访进行了主要分析。

研究结果

SPACE-2研究纳入和随访了513例患者，其中CEA+BMT组203例（40%），CAS+BMT组197例（38%），BMT组113例（22%）。随访时间中位数为59.9个月（IQR 46.6-60.0）。CEA+BMT组30天内任何原因所致的卒中或死亡或5年内任何同侧缺血性卒中的累计发生率（主要疗效性结局）为2.5%（95% CI 1.0-5.8），CAS+BMT组为4.4%（2.2-8.6），BMT组为3.1%（1.0-9.9）。Cox比例风险检验显示CEA+BMT组与BMT组（HR 0.93, 95% CI 0.22-3.91; p=0.93）以及CAS+BMT组与BMT组（1.55,0.41-5.85; p=0.52）的主要疗效性结局均无风险差异。与BMT组相比，CEA+BMT组和CAS+BMT组均未显示疗效的优越性，因此未进行非劣效性检验。CEA+BMT组和CAS+BMT组在术后30天内均发生5例卒中，并无死亡。在5年随访期间，CAS+BMT组和BMT组均发生3例同侧卒中，CEA+BMT组无卒中发生。

研究结论

本研究中CEA+BMT和CAS+BMT对无症状性颈动脉狭窄患者的疗效均未发现优于BMT。但是由于样本量小，本研究结果未来仍需深入研究进行验证。

表2. 5年内结局事件的累积发生率Kaplan-Meier分析

最佳内科治疗是什么？

近来年，随着无症状颈动脉狭窄的内科药物治疗的不断规范，内科药物治疗预防卒中的疗效越来越得到认可。

SPACE-2的BMT可能并非最佳，入组人群的LDL的控制没达到现有指南标准推荐的1.8mmol/L；即使是BMT，最佳药物治疗LDL也仅达到了2.51mmol/L；对于血压的控制，也没有达到ESC-ESH 指南要求，对于无糖尿病人群 ，<65岁BP<130/80mmHg，≥65岁BP<140/80mmHg；对于糖尿病患者，>65岁，120-129mmHg/70-79mmHg；<65岁，130-139mmHg/70-79mmHg因此，如果更严格的BMT是否会带来更优的结局。

我们期待正在进行中的无症状颈动脉狭窄血管重建与药物治疗试验2（CREST-2）、欧洲颈动脉外科试验2（ECST-2）等研究给出更明确的答案。