尿石症治疗后的随访

背景： 尿路结石通常影响年轻人。因为复发的风险很高，定期随访对高危人群很重要。目的： 总结尿路结石的范围及其对人群健康和经济的影响；为一般和特定结石的随访提供建议。材料和方法： 对出版物和指南建议的分析和讨论。结果： 根据风险状况，结石发作后复发的风险可能很高。结石治疗后应立即进行初始代谢检查。根据风险状况，应通过针对结石的饮食管理来加强一般饮食管理。营养咨询可能会有帮助。结石治疗后的成像用于监测治疗是否成功并及早发现复发。由于结石成分的不同，复发风险可能有很大差异，因此不仅成像类型，而且其频率也应相应调整。这同样适用于各种结石疗法，这有助于确定影像学随访的频率和类型。不幸的是，缺少结石治疗后随访检查的确切指南和成本效益分析。结论： 急性尿路结石对患者来说是一种痛苦的经历。因此，他们很愿意在事件发生后不久进行后遗症治疗和随访。由于结石发作后复发的风险非常高，因此结石治疗后的定期随访至关重要。随访的频率应与结石复发的可能性相适应。

不论年龄、性别和种族，尿路结石病（尿石症）的发病率和患病率在世界范围内都在增加 [ 1 ]。因此，泌尿系结石患者的治疗已成为泌尿科医生日常工作中不可或缺的一部分。更是如此，因为以下常适用于尿路结石：“治疗后即治疗前”，初次出现结石后未经特殊治疗的复发率在一年内为 10-20%，在 5 年内为 40%，并且20 年内达到 75% [ 2 ]。在结石复发事件之后，这些数字明显更高。本文中描述的关于结石后遗症和定期善后护理的正确建议更为重要。

全世界泌尿系结石病（尿石症）的发病率和患病率都在增加

尿石症是一个日益严重的健康问题，在西方世界，男性的终生发病率高达 18.8%，女性高达 9.4%。因此，人们可以说是一种生活方式疾病，它也与富含蛋白质的饮食有关，因此在较贫穷的国家中非常罕见。在美国，与尿石症相关的住院、手术和缺勤费用每年超过 50 亿美元 。尿石症常常被轻视，尽管它本身就是一种诊断，应该寻找根本原因。代谢综合征、2型糖尿病、高血压和骨质疏松症等重要疾病都可能与之相关。许多因素有利于尿路结石的形成；最重要的因素是遗传变异和环境条件，尤其是饮食因素。因此，尿石症可被视为一种需要特殊治疗的全身性疾病。因此，复发性肾结石病或有明显合并症的患者应转诊进行专科会诊。瑞士全国肾结石登记工作组做出了相应的推荐 (Tab. 1个). 需要进一步代谢澄清的风险因素在很大程度上对应于欧洲指南中描述的高风险人群。通过这种方式，可以进行代谢评估并提出个性化治疗方案，以降低尿路结石复发的风险，并支持合并症的早期诊断和治疗。

代谢澄清的基础是尿路结石的化学成分。因此，应对在干预过程中自发排出或保留的结石进行尿结石分析。还建议对复发性结石进行尿路结石分析，因为尿路结石的成分会随时间发生变化 [ 4 ]。建议对所有尿路结石患者进行基本诊断。它使结石患者能够被分配到低风险或高风险组。除尿结石分析外，以下检查也是强制性基本诊断的一部分：病史、临床检查（包括肾脏超声检查）、血液实验室（电解质、尿酸、尿素、肌酐）和尿液检查（沉淀物、尿液文化）。

基本诊断可以将结石患者分配到低风险或高风险组

对复发风险高的患者进行扩展代谢诊断（表 1）。 1个). 除了血液检查外，它还根据两个 24 小时尿液样本的分析来分析尿液中的结石和抑制物质的排泄情况。为了获得公正的结果，患者在检查时应尽可能无结石，最后一次干预应至少在 3 周前。对于接受药物过敏反应的患者，应在 3-6 个月内进行随访检查，包括分析 24 小时尿液样本，以验证治疗是否成功。如果治疗成功，每 12 个月进行一次新陈代谢检查就足够了。

一般尿路结石后遗症的一般建议适用于所有尿路结石患者（表 1）。）。增加每日液体摄入量是最重要的过敏反应。它旨在通过在 24 小时内定期稀释尿液来降低尿液中含石盐的浓度及其过饱和度。一项随机对照试验表明，尿量 > 2 L/天可显着降低 5 年后复发的风险 [ 8 ]。液体摄入量应在 24 小时内均匀分布，以避免形成岩石物质的浓度峰值 [ 9 ]。

在单独的窗口中打开

这种简单而廉价的措施已被证明是非常有效的，因此应该传达给所有患者。饮食咨询应主要关注 4 点：1) 充足的膳食钙摄入量（1000 毫克/天，主要来自乳制品；[ 10 ]）；2) 限制过量的盐摄入量（最多 5 g NaCl/day，符合世界卫生组织的建议）；3) 限制动物蛋白的摄入（过量摄入 1 g/kg 体重和天；目标：≤ 0.8 g/kg 和天；[ 11 ]）和 4) 减少随食物摄入草酸盐，尤其是强迫性摄入（过量摄入）短时间内摄入）。

结石类型特异性澄清和复发预防是对一般尿路结石后遗症的补充，仅对高危人群的患者才需要 [ 9 ]：

草酸钙和磷酸钙结石

磷酸钙结石形成者的代谢诊断与草酸钙结石相同（用于确认或排除甲状旁腺功能亢进症的甲状旁腺激素、每日尿液 pH 值曲线和 2 × 24 小时尿液检查）。一些磷酸钙结石形成者有很高的复发风险。

磷酸钙结石主要存在于两种完全不同的矿物中：碳酸盐磷灰石和透钙磷石。碳酸盐磷灰石晶体在高尿液 pH 值 > 6.8 时沉淀，因此通常与感染有关。因此，彻底的石材翻新是必不可少的，并且必须通过定期尿检来检查。另一方面，钙磷石结石形成于 6.5-6.8 的狭窄尿液 pH 范围内，并且它们的发生与尿路感染无关。透钙磷石晶体的形成还需要尿液中含有高浓度的钙和磷酸盐。

尿酸结石（纯尿酸）

高尿酸尿和酸性环境有利于尿酸结石的形成。尿酸结石形成的代谢诊断基于每日尿液 pH 值曲线，通常显示酸性刚性（尿液 pH 值恒定 < 5.8）。除了体积和尿液密度外，尿酸排泄也在 24 小时尿液收集中量化。血清中尿酸的测定已经通过基础检查进行。

高尿酸尿和酸性环境有利于尿酸结石的形成

除了增加消耗的液体量以达到 > 2.5-3 l/天的尿量外，尿酸结石形成者还应限制动物蛋白的摄入量，以减少食物中嘌呤的摄入量。碱性柠檬酸盐或碳酸氢钠可用于校正尿液 pH 值。理想情况下，尿液 pH 值应调整至 6.2 至 6.8 之间。对于尿酸结石的化学溶解，尿液 pH 值在 7.0 和 7.2 之间的更强碱化旨在 [ 4 , 12]. 患者对尿液 pH 值的自我监测被认为是后续护理的重要手段，以便识别昼夜节律波动并相应地调整药物治疗。如果证实存在高尿酸尿症，则应使用别嘌醇 100 mg/天来降低尿酸水平。在伴随高尿酸血症的情况下，每日剂量在 100-300 毫克之间 [ 4 ]。作为别嘌醇的替代品，非布司他也可以使高尿酸血症和高尿酸尿正常化 [ 13 ]。

鸟粪石

在化学上，鸟粪石结石由六水合磷酸铵镁组成，当与碳酸盐磷灰石混合时，通常会形成受感染的结石，这是由尿液中形成脲酶的细菌引发的。由于尿路感染是感染性结石形成的病因，因此在这些病例中扩展的代谢诊断和后续护理仅限于进行每日尿液 pH 值分析和尿液培养。抗生素谱的制备对于启动靶向抗生素治疗至关重要。由于尿液培养的细菌谱不同于某些患者牙石上粘附的细菌，因此还建议对去除的牙石进行微生物学检查 [ 14 ]。

彻底清除结石是防止复发的重要组成部分，因为细菌会继续粘附在剩余的碎片上，然后可能导致再次感染和新的结石快速生长。尿路感染的抗生素治疗对于预防同样重要。抗生素的选择基于尿液和/或结石培养的抗菌谱。感染成功治疗后，应对患者进行密切监测，以便在尿路感染复发时迅速开始抗生素治疗。

胱氨酸结石

胱氨酸结石的形成是基于常染色体隐性遗传的胱氨酸尿症。结石分析具有诊断意义，因为胱氨酸结石只发生在胱氨酸尿症中。除了尿量和尿液密度外，在扩展代谢诊断中还确定了 24 小时尿液收集中的尿液 pH 每日分布和胱氨酸排泄 [ 15 ]。必须在特定会诊中对胱氨酸结石患者进行密切随访，因为复发频率高，并采取相应的预防措施（每天至少饮用 3.5 升，将尿液碱化至 pH 值 > 7.5 [ 6 ] ，必须检查通过 α-巯基丙酰甘氨酸减少药用胱氨酸）。

影像学随访

尿石症成功治疗（保守或介入）后，需要进行影像学检查以确认治疗成功并排除尿路梗阻。这就提出了两个关键问题：1. 什么样的成像？2. 无症状患者真的有必要吗？

尿石症治疗后，需要影像学检查以确认治疗是否成功

原则上，结石治疗后的影像学检查常用的方法有几种：超声检查、常规X线空白影像检查（Rx腹部）、静脉尿路造影（IVU）和计算机断层扫描（CT）。不使用造影剂的 CT（“非对比增强计算机断层扫描”，NCCT）是检测肾结石和输尿管结石最灵敏的方法，因此根据国际指南 [ 6、7、16 ]优于其他方法。现代低剂量 CT（“低剂量 NCCT”）已经能够显着减少辐射暴露，同时分别保持 96.6% 和 94.9% 的高灵敏度 [ 17 ]]. 使用现代低剂量 NCCT 方案时的辐射剂量在 0.97 和 1.9 mSv 之间，对应于与空白腹部扫描相似的值，但明显低于 IVU 的辐射暴露量 (1.3-3.5 mSv) [ 18 ]。与普通腹部成像（如 Lodox 成像）相比，辐射暴露显着减少但结石检测更好的新方法很有前途，但尚未在临床研究中得到充分评估，无法进入日常临床实践 [ 19 ]。

关于无症状患者是否需要影像学检查的争论的核心是无症状患者排除上尿路梗阻的可靠性如何。多项研究表明，结石治疗后无症状的上尿路梗阻极为罕见 (0.4–4%; [ 20 , 21 ])。因此，需要大量的随访来检测和治疗单个无声阻塞，因此应根据临床情况调整成像方式。这适用于 一种。关于辐射暴露，由于反复成像，结石成型者不应低估辐射暴露。

然而，对无症状患者进行随访成像的绝对最低要求是在结石治疗后对上尿路进行超声评估。然而，关于检查的理想时间的数据尚无定论。监测过早会导致残留碎片，这些碎片可能会自发排出且没有症状，从而导致过度治疗，而监测过晚可能会因梗阻性肾病导致不可逆转的部分肾功能丧失。根据现有数据，4 至 6 周后进行检查通常是理想的 [ 22、23 ] ，尽管德国 S2k 指南建议在 3 个月内进行检查 [ 4 ]。

非介入性结石治疗后

接受保守或药物排出结石治疗的患者需要进行随访以检查治疗是否成功。< 5 毫米的结石在 75% 中自发排出，≥ 5 毫米的结石在 62% 中自发排出，其中自发排出的时间取决于大小并且变化很大（6-29 天，平均 17 天；[ 24]). 因此，大约 4 周后进行检查似乎是合适的，以便及时识别和治疗任何阻塞。临床情况在有症状患者（密切随访，也可能通过低剂量NCCT）和结石自发排出并在单个结石情况下保留结石患者（无需CT随访对照）的临床情况相对清楚. 但不清楚的情况是无症状的患者，未证实自发性结石排出。在这组患者中，即使上尿路超声无异常，也应进行低剂量 NCCT 评估，以确认结石排出或计划进一步取石治疗，视检查结果而定。

体外冲击波碎石术后

在体外冲击波碎石术（ESWL）后的后续护理中，应区分短期和中期介入后成像。在关于尿石症的 S2k 指南中 [ 4] 建议进行短期围介入放射控制，以检查是否有足够的崩解。这种成像通常在 ESWL 后的第二天进行，并允许崩解不充分的患者在短期内转诊至新的 ESWL，从而提高治疗的成功率。对于不透辐射的结石（尿酸、黄嘌呤、尿酸铵结石等），不建议使用此选项。低剂量 NCCT 可以作为替代方案进行，但由于辐射暴露增加，这很少是合理的。同样，应在 ESWL 后不久进行肾脏超声检查，以诊断是否存在肾血肿或上尿路梗阻。

在进一步的过程中，将评估确定的治疗成功率。在低剂量 NCCT 程序日益普及之前，ESWL 的成功通常在 6-12 周后通过空白腹部 X 光片和上尿路超声检查。由于残留碎片可能丢失，文献中描述了在初始治疗后长达 24 个月的随访 [ 25 ]。鉴于现代治疗方法具有更快的治疗成功率，这种手术越来越难以为患者辩护，这就是为什么通常根据 6-12 周后的随访检查来决定是否应该进行进一步治疗的原因。

输尿管肾镜检查后

在输尿管肾镜检查 (URS) 后的后续护理中，初始干预的复杂性对于术后成像至关重要。在临床简单的情况下，单个结石无需碎石即可去除，上尿路超声足以进行随访（排除梗阻）。这通常发生在 URS 后 6-12 周 [ 26 ]。对于有症状或持续阻塞的患者，需要通过 CT（可能还使用造影剂）进行进一步成像，以检测任何残留碎片或阻塞原因。

在临床上更复杂的情况下，需要碎石术、结石负荷增加、解剖学特殊性或术中可见性差，除了超声之外，放射成像可以提供有价值的信息，这可以为进一步治疗开创性。虽然普通腹部 X 光片通常可以提供更多关于不透射线结石的信息，但由于辐射显着减少，通常首选低剂量 NCCT。

经皮肾镜取石术后

经皮肾镜取石术 (PNL) 仍然是大肾结石的标准手术，尤其是（部分）铸型结石。由于经皮通路和通常刚性的肾镜，输尿管和某些肾盏组（取决于穿刺部位）很难或不可能看到。因此，遗漏碎片的风险增加。这些缺点可以通过术中使用透视（不使用造影剂，必要时使用造影剂）和其他灵活器械（膀胱镜、输尿管肾镜）来部分克服。

如果为 PNL 进行肾造口术，则术后 2 至 10 天内的首次影像学检查通常是顺行影像学检查。因此，可以评估残留碎片和上尿路流出物。如果引流良好且没有结石，则可以毫无风险地移除肾造口术。进一步的后续护理类似于 URS，通过早期上尿路超声检查，额外低阈值搜索残留碎片。此外，由于经皮结石治疗中结石情况普遍复杂，应紧急考虑使用腹部平片或低剂量 NCCT 进行额外影像学检查。

结石治疗后残留碎片的后续护理和处理

输尿管中的残留碎片在治疗后持续存在 4-6 周，需要介入治疗以确保尿液从上尿路畅通无阻地排出，因为无论碎片大小如何，自发性渗漏的可能性都会降低。肾脏中的残留碎片很少引起症状，因此除非积极寻找，否则不会被发现。无论结石成分如何，21-59% 的患者在 5 年内会因残留碎片而重新接受治疗。> 5 毫米的残余碎片比较小的碎片更可能需要干预 [ 27 ]。感染结石残留碎片的复发风险明显高于其他结石成分 [ 28]. 据报道，在完全无结石后干预的情况下，复发率为 0-10%，而在持续残留碎片的情况下，复发率为 40-85% [ 29 ]。因此，建议通过影像学手段积极寻找介入后的残留碎片，并在必要时对其进行治疗，以降低复发风险。

虽然定期随访检查和结石后处理不能预防结石治疗后结石复发，但通过密切的患者护理可以显着降低复发频率 [ 2 ]。这不仅对患者产生积极影响，而且最终还有助于降低医疗保健成本。然而，这方面缺乏良好的数据。一般建议每年进行一次随访。然而，应根据结石复发的可能性（复发的数量和频率、结石成分、实施的后遗症等）调整随访检查的频率，因为“一刀切”不适用于结石治疗，结石的后续护理和后遗症。

实践结论

尿石症是一种非常常见的疾病，其发病率在世界范围内稳步上升。

西方生活方式有利于尿石症的发生；人们可以说是一种文明病。

尿石症通常与潜在疾病有关，早期发现和治疗这些疾病很重要（例如代谢综合征、骨质疏松症）。

过敏反应非常重要。与代谢和影像学后续护理一样，它是个体化的，即。H。调整结石、治疗和患者因素。

Stritt K, Bosshard P, Roth B. Nachsorge nach Steinsanierung bei Urolithiasis [Follow-up after urolithiasis management]. Urologe A. 2022 May;61(5):500-507. German. doi: 10.1007/s00120-022-01816-5. Epub 2022 Apr 5. PMID: 35381865; PMCID: PMC9072455.