【产麻新谭】腰方肌后路阻滞和竖脊肌平面阻滞在腰麻剖宫产产妇中的疗效比较：一项随机对照实验

南京医科大学附属妇产科医院

研究背景

剖宫产术后急性疼痛可导致产后抑郁和减少母乳喂养，从而影响孕产妇健康和新生儿护理[1]。术后即刻镇痛不足可导致术后持续疼痛， 非甾体类抗炎药、阿片类药物、静注氯胺酮、局麻药浸润、腹横肌平面（TAP）阻滞等都被用于控制剖宫产术后的疼痛，但都有局限性[2]。

腰方肌阻滞(QLB)主要是作用于腰方肌的胸腰神经[4]，该区域富含交感神经纤维和机械性刺激及疼痛感受器密度，有助于躯体和内脏的镇痛，而TAP阻滞只提供躯体镇痛[5]。实施QLB有多种方法，主要包括QLB1(侧路腰方肌阻滞)，QLB2(后路腰方肌阻滞)和QLB3(前路腰方肌阻滞)。QLB2单次注射可阻滞T7至T12-L1神经的前皮支和外侧皮支，与TAP阻滞相比，QLB2可减少吗啡的使用，降低剖宫产患者术后疼痛评分。  

竖脊肌平面阻滞(ESPB)是指在竖脊肌下方的胸椎横突上注射局麻药，它通过作用于脊神经腹侧支和交通支来提供躯体和内脏镇痛[6]。局麻药通过竖脊肌筋膜广泛扩散，从颈部筋膜一直延伸到骶骨，单次注射可给予广泛的镇痛作用[7]。与鞘内吗啡相比，接受ESPB治疗的患者在术后疼痛评分更低[8]，剖宫产术后第一次抢救镇痛的时间延长。   目前还没有研究比较QLB2和ESPB在剖宫产术后的镇痛作用。因此，本研究旨在对比QLB2和ESPB对剖宫产术后镇痛的疗效。

方法和材料 

这项前瞻性随机对照研究主要纳入于腰麻下行剖宫产的ASA分级为II级的女性，紧急剖宫产、ASA III级及以上、有凝血异常、穿刺部位局部感染、肌肉骨骼疾病或解剖异常的患者被排除在研究之外。

对于择期剖宫产，于手术前一天进行麻醉前访视，嘱患者术前8小时禁食，术前2小时禁饮。所有患者都进行了局部麻醉敏感性试验，并签署了知情同意书。患者入室后连接心电监护，以坐姿接受腰麻，在L3~L4或L4~L5腰椎间隙注入0.5%高渗布比卡因1.8~2.2ml。

术后，采用简单随机分配比1：1，患者被随机分为两组(QLB2组或ESPB组)，并使用密封信封存。患者对于分配结果不知情，负责实施麻醉的麻醉医生不参与患者的术后护理或评估。

对于QLB2组，患者取右侧卧位，将凸阵探头(5-2MHz，C60xi Sonosite M-Turbo)放置在髂嵴上方腋中线位置，向后追踪腹外斜肌和腹内斜肌，确定腰方肌(QL)。调节探头以显示高回声的胸腰筋膜(TLF)，位于QL和背阔肌、竖脊肌之间。将22号90mm穿刺针刺入前外侧至后内侧平面，位于QL上方TLF处，注射0.25%布比卡因0.3mL/kg。左侧重复上述操作。

对于ESPB组，患者取右侧卧位，将线性探头呈矢状方向(13-6 MHz，L25x Sonosite M turbo)放置在T9横突水平中线旁约3 cm的位置。在这个平面上可见的结构包括上方的斜方肌、下方的竖脊肌和胸膜。使用22号90 mm穿刺针穿至T9横突。注射生理盐水2m L分离T9横突与竖脊肌，确定针尖的准确位置后再注入0.25%布比卡因0.3mL/kg。左侧重复上述操作。 

术前以及术后即刻、10min、20min、30 min监测心率、平均动脉压和血氧饱和度。同时对患者进行过敏反应、低血压、心律失常、呼吸暂停和低通气的监测。Aldrete评分≥9后，转到病房。术后给予扑热息痛1g静脉滴注，每6h一次，持续24 h。术后24小时采用数字评分(NRS)定时评估术后疼痛。以NRS评分≥4为标准，静脉注射芬太尼25µg作为抢救性镇痛剂量。分别在术后第1天、第2天和出院当天评估恢复质量（QoR-15）评分。同时观察恶心呕吐、低血压、瘙痒、术后尿潴留、呼吸抑制、心脏骤停及术后过敏反应。  

主要结果是术后24小时内对芬太尼的需求量。次要结果为术后6小时和24小时的疼痛评分、QoR-15评分和并发症发生率。   由于之前没有适当的研究用于样本量计算，因此本研究的样本量基于假设的效应量为0.8（根据Cohen惯例的大效应量）。每一组的样本量均采用Snedecor和Cochran（1989）给出的公式来确定：  

其中：D(效应大小)=0.8%；I型误差(α)=5%；Zα(α=5%的标准正态分布值)=1.96%；II型误差(β)=20%，效应(1−β)=80%，Z1-β=0.842。   假设95%的置信区间和80%的效应下，每组的最小计算样本量为26(总量52)。   数据分析使用SPSS23。连续变量采用平均值/标准差和中位数/四分位数范围(IQR)表示，而分类变量用频率和百分比描述。采用独立样本t检验或非参数Wilcoxon Mann-Whitney检验来比较组间连续分布的数据。分类变量的比较使用卡方检验或Fisher精确检验。P值<0.05被认为有统计学意义。 

结果

一共评估了70例患者，排除了18例患者(图1)，剩下52例患者(每组26例)。患者的人口统计学特征和手术变量在两组之间具有可比性(表1)。  

两组间的心率、平均动脉压在任何时间点均没有差异。两组间芬太尼累积剂量(W=349.000，P=0.84)或不同时间点给予芬太尼的次数均无显著差异(表2)。两组间静息NRS(P=0.65)和运动NRS(P=0.52)的变化趋势无显著差异(表3)。    

两组间在第1天(P=0.55)、第2天(P=0.93)和出院当天(P=0.68)的QoR-15评分差异无统计学意义(图2)。两组内，QoR-15评分从第一天到其他时间点都有显著差异，且最大的变化出现在出院当天(表4)。两组间在恶心呕吐、低血压或瘙痒方面无显著差异(表5)，且未见其他并发症。

讨论

我们进行了一项随机对照试验，其中52名产妇在剖宫产后接受QLB2或ESPB进行镇痛治疗。两组间24小时芬太尼累积用量无显著差异，疼痛评分也无显著差异。   在Blanco等人的一项研究中，发现接受0.125%布比卡因0.2 mL/kg 的产妇，在6小时和12小时时吗啡累积使用量减少[9]。在另一项临床试验中，与TAP阻滞相比，QLB2的镇痛效果更好，患者自控镇痛(PCA)的吗啡消耗量在12小时和24小时显著减少[5]。然而，Tamura等人[10]在一项对146例患者的研究中发现，使用了鞘内吗啡加上QLB2的与单独使用鞘内吗啡之间没有显著差异。 

对不同QLB方法用于剖宫产术后镇痛的Meta分析表示，与安慰剂或无干预相比，QLB显著降低了24小时吗啡需求量（14.1mg，95%可信区间:20.8−7.5mg)，并降低了12小时疼痛评分[11]。此外，与其他QLB方法相比，QLB2的阻滞平面为T7-L1且药物扩散更广泛。由于从表面识别的标志物具有良好的超声分辨率，通过后侧入路的QLB2被认为是安全的[9]。 

我们的第二个研究小组接受了ESPB治疗。Boules等人进行的一项随机试验比较了ESPB和TAP阻滞，发现ESPB组在术后24小时内曲马多消耗中位数较低，镇痛持续时间较长，疼痛评分降低[12]。同样，Malawat等人将ESPB和使用0.2%罗比卡因的TAP阻滞进行了比较，发现ESPB组的镇痛持续时间更长，需要的抢救性镇痛更少[13]。Junior等人的一项Meta分析认为，与对照组相比，ESPB可使曲马多的消耗量减少[14]。 

我们发现QLB2组和ESPB组的术后阿片类药物需求没有显著差异，这与Aygan等人的一项研究相当，该研究对40名接受腹腔镜胆囊切除术的患者进行QLB2组和ESPB组比较后发现：阿片类药物的消耗或疼痛评分都没有显著差异[15]。同样，Tulgaer等人[16]在接受髋部和股骨近端手术的骨科患者中比较了QLB3和ESPB，也发现两组在阿片类药物消耗或疼痛评分方面没有显著差异。Aksu等人[17]对接受下腹部手术的儿科患者的QLB和ESPB进行了比较，并报告了类似的结果，与QLB2和ESPB在剖宫产术后患者中的效果相似。

我们的研究采用QoR-15评分[18]，评估麻醉和手术后的恢复质量[19]。Yao等人研究发现，与安慰剂对照组相比，在改良根治性乳房切除术的患者中使用0.5%罗比卡因进行ESPB时，QoR-15评分更高[20]。在我们的研究中，这两种阻滞方式似乎都能有效地促进患者的康复。

局麻药从QL筋膜平面扩散到椎旁间隙引起的低血压已有报道[21]。在接受ESPB[22]后有运动无力的报道。但在本研究中没有这些并发症发生，且没有其他重大并发症出现。我们推测，这可能是由于超声引导下的阻滞，可以实时观察药物的扩散，将针头或药物错位的可能性降至最低。

本研究也存在局限性。由于神经轴传导阻滞的持续性，不能评估传导阻滞的感觉和运动分布。此外，由于这些病例是在腰麻下进行的，术后芬太尼用量的评估也可能因此而受到影响。

总之，我们发现超声引导下的QLB2和ESPB在用于剖宫产术后镇痛时，芬太尼的用量或其他次要结果方面没有显著差异，这两种神经阻滞技术都能提供良好的镇痛效果。    

述评

腰方肌阻滞（QLB）作为一种躯干神经阻滞，已成为筋膜阻滞研究的热点，现已提出多种穿刺入路。QLB作用机制主要是将局麻药直接作用于胸腰筋膜（TLF），TLF不仅是局麻药向椎旁间隙扩散的通路，其本身亦有脊神经（L1-L3脊神经后支的外侧支）及交感神经分布，并富含机械性刺激及疼痛感受器。因此，与腹横肌平面阻滞相比，QLB能同时阻断体表痛及内脏痛，镇痛效果更好，持续时间更长。QLB2为后侧入路，是将局麻药液注射在腰方肌的后缘，即腰方肌与背阔肌之间。有研究通过MRI的对比表示，相比其他穿刺入路，QLB2的局麻药液更容易向椎旁间隙扩散，且注射点更表浅、超声识别度更高。

竖脊肌平面阻滞（ESPB）是一种更新型的躯干神经阻滞技术，也是作用于筋膜间的平面阻滞方法。竖脊肌位于斜方肌和菱形肌的深面，棘突与肋角之间的沟内，以总腱膜起自骶骨背面、腰椎棘突、髂嵴后部和胸腰筋膜，向上分为三个部分：外侧为髂肋肌，止于肋角；中间为最长肌，止于横突及其附近肋骨；内侧为棘肌，止于棘突。ESPB通过局麻药直接扩散进入胸椎旁间隙产生作用，可阻滞脊神经背侧支、腹侧支和交通支，产生躯体镇痛和内脏镇痛的双重效果，单次阻滞可覆盖多个皮肤节段，可有效避免硬膜外镇痛及椎旁间隙神经阻滞引起的运动阻滞、低血压、气胸、尿潴留等并发症，对凝血功能要求不高。超声引导下ESPB具有操作简单、安全、有效等优点，穿刺时肌肉层次分界清晰，且可以选择不同横突水平，易于控制阻滞范围。

随着加速康复外科理念深入人心及超声可视化技术的临床应用，区域阻滞作为多模式镇痛的重要组成部分，在促进剖宫产手术快速康复中起到重要作用。QLB、ESPB越来越多的被麻醉医生所选择，可为手术患者提供满意的镇痛，并减少围手术期阿片类药物用量及术后并发症的发生。

李静 编译   李萍 冯善武 审校  

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