问诊分析（2023.1.28）：肺结节，当伴钙化的与没钙化的共存，考虑同源良性还是双源良恶性不一？

病史资料：

患者，女性，66岁，无吸烟喝酒，有10年高血压基础病。 

21年4月份体检：胸廓及胸腔容积基本正常。纵隔、气管居中。右肺中叶外侧段见小结节影，大小约7mmx8mm，边界清，右肺上叶见多发结节状钙质密度影。双肺可见斑片影，索条影。气管及支气管未见明显狭窄和梗阴。纵隔内未见明显肿大淋巴结影。心影大小形态未见明显异常。所示胆囊内见结节状高密度影。右肺中叶小结节，建议随访复查 右肺上叶多发钙化灶双肺慢性炎症可能性大，请结合临床 胆囊结石。 

2022年12月复检：胸廓及胸腔容积基本正常。纵隔、气管居中。右肺中叶外侧段见小结节影，大小约7mmx8mm，边界清，右肺上叶见多发结节状钙质密度影。双肺可见斑片影，索条影。气管及支气管未见明显狭窄和梗阴。纵隔内未见明显肿大淋巴结影。心影大小形态未见明显异常。所示胆囊内见结节状高密度影。右肺中叶小结节，建议随访复查 右肺上叶多发钙化灶双肺慢性炎症可能性大，请结合临床 胆囊结石。CT片子的链接如下，请叶医生看一下，给予治疗或调养方案。

影像展示与分析：

主病灶：

病灶出现（红色箭头），伴有叶间裂轻拉征象（蓝色箭头）。

病灶密度较高，叶间裂的影响可见。

感觉表现不光滑，边界很清。

表面不平，总体密度高，是不是会有钙化？

内部密度略不均。

边缘似少许磨玻璃成分（绿色箭头），部分区域有小棘突或毛刺样征（紫色箭头）。

病灶边不平，密度稍不均，部分边缘略糊。

似乎有浅分叶似的。

边缘部分轮廓也较清。

边缘有磨玻璃成分（绿色箭头），也有实性成分（粉色箭头）。

纵隔窗未见明显钙化，范围明显小于肺窗。

冠状位显示病灶对胸膜的牵拉明显（蓝色箭头），并见微小血管征（桔色箭头），总体上结节瘤肺边界清（红色箭头）。

病灶似见微小血管走向其内（桔色箭头），中间为实性成分（粉色箭头），叶间胸膜牵拉（蓝色箭头）；病灶周围部分有磨玻璃密度（绿色箭头），整体轮廓与边界清（红色箭头）。

矢状位见病灶部分边缘细毛刺征以及叶间胸膜牵拉。并有表达不平，欠光滑。

微血管征与叶间胸膜牵拉。

次病灶：

右上叶也是高密度影，感觉杂乱，多中心，形态不规则，邻近胸膜有增厚。

纵隔窗见多发点状钙化。

影像印象与决策：

主病灶从影像特点来考虑，因为有微血管征、毛刺征、混合密度、胸膜牵拉、浅分叶、密度不均且随访持续存在，要考虑恶性范畴的，而一旦确实是恶性，这种密度应该是浸润性腺癌了，不能拖。但另一病灶是典型的良性的慢性病灶，已经伴有钙化。这对主病灶的判断有一定的影响。会不会主病灶也是同源，比如结核或慢性炎遗留的，处在趋向钙化的过程中？但我一直强调的是我们要以风险大小来权衡考虑是否手术干预。主病灶如果不是同源，确实是恶性，那是不能等待的。而且鉴于位置进胸后能直接看见，也能先局部切除，病理若良性，切了以明确，创伤小，风险低；如果确实恶性，那么再考虑行肺叶切除并清扫淋巴结便可。

我的意见：

右上绿色圈起来的是钙化的，良性的病灶。右中叶红色圈起来的病灶是磨玻璃偏实性密度，没有钙化，有叶间胸膜牵拉和血管进入，随访还略有增大，大概率是恶性的，建议尽快单孔胸腔镜下手术治疗为宜。意见供参考！

感悟：

肺结节的良恶性判断，仅凭影像做不到百分之百，特别是实性结节更加难一些。但我们一是要按时随访，前后对比有没有进展；二是从风险程度来考虑权衡。对于周围能楔形切除的，由于手术简单、创伤小、恢复快，单孔胸腔下的局部切除即是诊断手段，又是治疗手段，是可以考虑的。