ERAS专栏丨ERAS理念下，肌肉骨骼系统疼痛如何管理？

加速康复外科（ERAS）是以循证医学证据为基础，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进患者康复。其核心是强调以服务患者为中心的诊疗理念。ERAS理念下的疼痛管理核心是多模式个体化充分镇痛，减少不良反应。

ERAS理念在骨科手术中的应用

疼痛是骨科手术患者术前和术后的重要主诉。术前疼痛主要来自急性创伤性疼痛，慢性疼痛如骨关节炎、脊柱炎、癌痛等，其他共病如纤维肌痛等；术后疼痛来源包括手术引起的急性疼痛、慢性疼痛及其他原发性疼痛。

骨科手术后慢性疼痛普遍存在，而疼痛管理贯穿骨科ERAS围术期全程。术前管理：控制原有疾病或创伤后疼痛，如骨关节炎造成的关节疼痛，脊柱疾病造成的颈肩痛、腰痛，癌性疼痛或创伤造成的中、重度疼痛。术中管理：选择微创操作减少手术伤害性刺激和纤溶亢进引起的炎症反应，使用药物阻断疼痛信号的产生和传导。术后管理：通过多模式预防性镇痛，达到静息状态下基本无痛，不影响睡眠，活动时疼痛可耐受，不影响关节功能恢复，避免急性疼痛转为慢性疼痛。

疼痛的发生机制

肌肉骨骼系统慢性疼痛广泛存在，可导致多系统功能紊乱，从而延缓骨科手术康复。因此，对于骨科手术患者，需要积极评估和管理潜在的原发疾病及共病疾病，减少对术后疼痛管理及康复的影响。

肌肉骨科系统慢性疼痛的4个发生机制

（1）炎性反应：机体受到伤害刺激后，局部和全身促炎症因子水平升高导致外周疼痛感受器敏化，激活初级传入神经纤维合并异常放电增加导致疼痛。

（2）纤维化：局部损伤引起炎性反应导致纤维化瘢痕形成，瘢痕挛缩牵拉、神经组织和痛觉感受器形成进一步损伤造成疼痛恶性循环。

（3）外周敏化：炎症或损伤导致组织内炎症介质释放有伤害性感受器阈值的降低称为外周敏化。

（4）中枢敏化：脊髓背角伤害性突触信息传递增强可直接导致痛觉敏感，这种现象称为中枢敏化。

慢性疼痛的发生过程

中枢敏化在疼痛慢性化中发挥重要作用，因此，慢性疼痛的治疗不仅仅要针对外周炎症性组织损伤，还要针对可能发生的神经损伤和中枢敏化进行干预。

三种疼痛机制

伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛和中枢性疼痛是广泛存在的三种疼痛机制，而肌肉骨科系统慢性疼痛患者往往同时存在多种疼痛机制。中枢敏化是疼痛慢性化的重要机制，也是神经病理性疼痛和中枢性疼痛的重要机制。纤维肌痛共病在肌肉骨骼系统慢性疼痛患者中普遍存在，临床上需要评估和鉴别疼痛背后的机制和原因，以便积极干预。

骨科手术中疼痛管理要点

肌肉骨骼系统慢性疼痛的诊断要点

（1）深挖病史：需特别关注可促使发展成慢性疼痛、急性疼痛的特征，仔细查询患者病史中可导致慢性疼痛形成的因素。

（2）全面评估：针对患者具体情况全面评估，并根据临床场景选择疼痛评估工具。必要时，可进行影像学检查（X线检查、MRI），其他辅助检查（肌电图、神经传导速度），精神状态评估。

（3）重点突出：重点了解疼痛部位（局限性或广泛性）、突发因素、缓解因素等。

（4）注意鉴别：患者可能以某些部位疼痛或不适为主，其他部位症状相对较轻，应注意识别。

肌肉骨骼系统慢性疼痛治疗原则

积极治疗原发疾病，病理治疗和心理调节同步进行，多种方法综合治疗。

根据疼痛机制合理制定临床治疗方案

各类药物临床特点

其他作用机制药物临床特点

非药物治疗

多模式镇痛兼顾患者睡眠及情绪问题是治疗的核心原则，其结果与ERAS术前预防镇痛的目标一致，术前积极控制慢性疼痛，减少对术后康复的影响。ERAS术前预防镇痛是在疼痛发生之前采取有效的干预措施，减轻围术期有害刺激造成的外周和中枢敏化，打断疼痛链，提高疼痛阈值，降低术后疼痛强度，减少镇痛药物的需求和药物相关不良反应。

小结

中国骨科已进入ERAS时代，其核心在于减少手术应激，促进康复。疼痛管理是骨科ERAS的核心内容之一，贯穿围术期全程。肌肉骨骼系统慢性疼痛广泛存在，是影响骨科手术疼痛管理的重要术前因素，也是骨科术后疼痛管理不佳的表现之一。实施骨科ERAS需积极关注背后可能存在的肌肉骨骼系统慢性疼痛，肌肉骨骼系统慢性疼痛往往为混合性疼痛，中枢敏化是其重要机制，多模式镇痛兼顾睡眠和情绪问题是肌肉骨骼系统慢性疼痛的核心治疗原则。

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江