阴茎癌的男科影响

治疗阴茎癌的目的是在不影响肿瘤控制的情况下，完全切除肿瘤，尽可能多地保留器官。手术治疗可能会对患者的心理健康造成破坏性影响;然而，器官保存策略必须权衡癌症复发对长期生存的影响。在本文中，我们介绍了这些泌尿系统癌症的流行病学，临床特征和肿瘤学结果，以及睾丸癌治疗后癌，生育能力和性功能障碍的器官保留策略的男科和功能考虑。

1 阴茎癌

1.1 流行病学、病因学和病理学

阴茎癌 （PC） 的全球发病率受种族、民族和 HPV 患病率的影响，导致不同地理区域的极端变异性。在南美洲，东亚和非洲的某些地区，PC可占所有男性肿瘤的2%。在美国，西班牙裔白人的发病率较高，其次是原住民和非裔美国人。PC的风险随着年龄的增长而增加，在第六个十年达到高峰。大约三分之一的病例导致HPV感染。HPV已在7-100%的上皮内癌和30-40%的浸润性肿瘤中发现。亚型16和18是参与SCC癌致癌的最常见辅助因子。其他解剖学条件，如包茎和慢性炎症，可能在肿瘤发生中发挥作用。吸烟习惯和多个性伴侣使风险增加三到五倍，尽管最后一个因素可能与性传播感染（包括瘤病毒）的风险较高有关。HPV是阴茎癌和宫颈癌的原因。然而，阴茎癌患者的女性性伴侣发生宫颈恶性肿瘤的风险并未增加。

大约95%的PC是鳞状细胞癌（或变异型），通常起源于癌前病变，如表11.1所示。

鳞状细胞癌可能表现出多种生长模式和HPV关联，导致不同的侵袭性和预后。组织学亚型、神经周围浸润、淋巴血管浸润、浸润深度和原发肿瘤分级被认为是PC转移和预后的主要病理预测因素[。根据这些发现，鳞状细胞癌应分为三个风险组：

1.2 诊断评估

如果早期诊断，阴茎癌可以在超过80%的病例中治愈，但当发生淋巴转移时，这是一种危及生命的疾病。 体格检查在大多数情况下足以进行临床诊断，但癌可能隐藏在包茎下。应始终触诊阴茎以评估局部浸润的程度，并触诊双侧腹股沟以评估淋巴结状态。可通过超声 （US） 或磁共振成像 （MRI） 进行局部分期以提供有关体膜浸润的信息。据报道，MRI预测体或尿道侵犯的敏感性和特异性分别为82.1%和73.6%，以及62.5%和82.1%]。据报道，US多普勒在检测身体浸润方面比MRI分期准确。对于腹股沟淋巴结阳性的患者，推荐使用腹盆CT和胸部X线对系统转移进行分期。PET/CT是一种选择。

11.1.3 原发性肿瘤的治疗

治疗原发肿瘤的目的是在不影响肿瘤控制的情况下，完全切除肿瘤，尽可能多地保留器官。手术治疗可能会对患者的心理健康造成肢解和破坏性影响，并且由于局部复发对长期生存几乎没有影响，因此器官保存策略是合理的[24]。

2 浅表非侵入性疾病（PeIN）的治疗

浅表非浸润性疾病 （PeIN） 的治疗包括使用咪喹莫特或 5-氟尿嘧啶进行局部化疗，以及使用钕：钇铝石榴石 （Nd：YAG） 或二氧化碳 （CO2） 激光。建议在使用外用药物之前进行包皮环切术。由于持续/复发率高，必须通过活检评估治疗，并需要长期监测。全部或部分换肤可以是PeIN的主要治疗方法，或者在上述失败的情况下作为次要选择。此外，患者和医生应注意，在组织病理学检查中发现，在因疑似PeIN而接受表面置换术的患者中，多达20%的患者存在侵袭性疾病。

3 局限于的侵袭性疾病的治疗（T1-T2）

对于局限于的浸润性癌 （T1–T2），治疗选择取决于肿瘤大小、组织学、定位（如果累及尿道口）和患者偏好。小的局部侵袭性病变应接受保留器官的治疗。额外的包皮环切术、局部切除术、部分颅骨切除术或全颅骨切除术联合重建是手术选择。外照射放疗或近距离放射治疗以及激光治疗可能是一种选择，但必须认识到更具侵袭性疾病的风险。对于一般推荐，3-5 mm可被视为安全最大值。对于选择良好的离散肿瘤患者，可通过术中冷冻切片分析安全地进行保守手术。

4 器官保存治疗

保留器官的手术在生活质量（QoL）方面提供了更好的结果，但局部复发的风险更高。3年局部复发率从保留器官手术后的18%到截肢手术（部分或根治性）后的4%不等。复发性疾病可能需要截肢，但如果实现早期诊断和治疗，生存似乎不受影响。由于这些原因，保留器官的手术应仅提供给符合严格随访计划的患者。

4.1 激光治疗

两种最广泛使用的激光能量源是一氧化碳2和 Nd：YAG，激光。虽然 CO2激光以前已被广泛使用，浅表穿透深度（限制为0.1毫米）使其不是治疗原位癌或小T1肿瘤的最佳选择。相反，Nd：YAG激光器的波长为1064 nm，可在高达6 mm的深度处导致蛋白质变性。据报道，Nd：YAG激光治疗T1肿瘤后的局部复发率为10%-48%。据报道，21%的患者存在腹股沟淋巴结复发，7年总生存率为85%-95%。

4.2 莫氏显微手术

莫氏显微手术是一种历史技术，包括逐层切除病变和术中组织学边缘的显微镜检查。如今，Moh的显微手术已被手术切除所取代，术中冷冻切片评估边缘状态。

4.3 换肤

在过去的几年中，已经提出了龟头表面置换术，用于治疗龟头原位癌。在该技术中，对皮肤和下海绵体的上皮下结缔组织进行皮下解剖。然后用移植物（裂开皮肤或颊粘膜）进行重建。很少有研究报告在中位随访30个月时，PeIN或T1患者复露的结果，局部复发率分别为0%和6%。

4.4 切除术

高达80%的病变局限于或包皮。因此，切除术联合新裂皮移植重建是T1-T3癌的首选治疗方法。皮肤在冠下水平切开并加深到巴克的筋膜上。根据临床或 MRI 怀疑外膜受累，或当疾病体积大且具有高风险特征时，在 Buck 筋膜上方或下方进行解剖。切除，将尿道缝合到体部。最后，使用分厚度皮肤移植物创建一个新。最近一篇报道纳入了172例接受颅骨切除术的患者，中位随访41.4m时，局部复发率为9%。

4.5 放射线疗法

最小剂量为60Gy的外豆放疗联合近距离放射治疗或单独近距离放射治疗是一种安全的器官保存方法，对直径<4cm）的特定T1-2病变患者效果良好。

5 浸润性癌 （T2–T4） 的治疗建议

对于无肉眼海绵体受累的T2期肿瘤患者，可选择全颅骨切除术联合或不联合海绵体横断，以实现阴性手术切缘。部分或全部截肢是 T3 疾病患者或 T2 疾病患者且器官保存不良特征的一线治疗。这些包括大小为 4 cm 或以上的肿瘤、3 级病变和侵犯尿道。放射治疗是一种选择。对于不适合接受重建手术或随访不依从的患者，也应考虑部分截肢和全截肢。截肢仍然是深度浸润性或高级别癌症患者的标准疗法。对于表现出器官保存策略治愈的不良特征的患者，例如肿瘤大小 ≥4 cm、3 级病变以及侵犯尿道或海绵体，应考虑部分或全部切除术。

6 区域淋巴结的管理

6.1 淋巴结切除术

阴茎癌的淋巴扩散始于腹股沟浅部和深部淋巴结，然后是盆腔淋巴结。无同侧腹股沟淋巴结转移和对侧转移扩散的盆腔淋巴结疾病从未见过报道。从盆腔淋巴结到腹膜后淋巴结（主动脉旁和腔旁）的进一步淋巴扩散被归类为全身性转移性疾病。遵循这些规则，根据临床腹股沟淋巴结状态逐步进行区域淋巴结的治疗。如果临床淋巴结在触诊时呈阴性且未增大 （cN0），则多达 25% 的病例会发生微转移性疾病，并且需要进行侵袭性淋巴结分期，因为没有影像学技术可以可靠地检测或排除微转移性疾病。在临床阳性淋巴结 （cN1/cN2） 中，极有可能发生转移性疾病，需要进行淋巴结组织学手术。固定腹股沟淋巴结肿大 （cN3） 需要新辅助化疗和手术。

7 阴茎癌的男科方面

7.1 阴茎癌治疗后的后果

在过去的15年中，阴茎癌的管理从基于肿瘤控制的模式转变为更平衡的方法，考虑到患者在性功能，站立时排尿和美容方面的生活质量。文献中很少有比较研究报告局部切除比颅骨切除术带来更好的性结局。同样，部分切除术后男性报告的性高潮、美容、生命干扰和泌尿功能问题明显多于接受保留手术的男性（83% vs 43%，p < 0.0001）。有趣的是，勃起功能、满意度或总体性满意度没有差异。

7.2 阴茎癌治疗后的性活动和生活质量

激光和局部治疗对生活质量和性行为没有影响。同样，接受龟头表面整形术的患者报告说，手术后阴茎尖端的感觉没有不同或更好。在接受颅骨切除术的患者中，自发勃起、强直和穿透能力下降高达21%，25%的患者无法达到性高潮。部分和全切除术后患者的满意度要低得多。事实上，只有55.6%的患者在部分切除术后具有允许的勃起功能，只有33.3%的患者对他们的性生活感到满意。全截肢后，对性生活和总体生活质量有显著影响，但在伴侣关系、自我评估或男性气质评估方面没有负面影响。即使证据非常有限，完全或接近全切除后也可以进行全重建，其结果在美容上是可接受的。

表11.1癌前病变

来自： 癌和睾丸癌的男科方面

Cite this chapter

Carrieri, G., Falagario, U., Recchia, M., Finati, M. (2023). Andrological Aspects of Penile and Testicular Cancer. In: Bettocchi, C., Busetto, G.M., Carrieri, G., Cormio, L. (eds) Practical Clinical Andrology. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-031-11701-5_11