【骨麻征途】远程气道评估的可靠性评价：一项前瞻性观察性研究

编译：吕赵宇； 点评：李盈科 

海军军医大学附属长征医院   

背景

气道评估是麻醉前评估的基本组成部分。在COVID-19 大流行期间，远程医疗方式急剧增加。最近一项系统评价报告表明，与现场气道评估相比，远程气道评估（VAE）具有较高的患者满意度、相似的手术取消率和更低的成本。考虑到远程医疗的潜在益处，作者进行了这项研究，以检验以下假设：（1）根据评分者之间的一致性评估，麻醉医师进行的现场气道评估与VAE相似；（2）麻醉医师现场气道评估与VAE的评分一致性优于麻醉医师与医学生分别VAE的评分一致性。作者旨在评估远程气道评估与传统气道评估相比的可靠性。

方法

本研究为一项前瞻性观察性研究，111名受试者分别由麻醉医师进行现场气道评估、麻醉医师和医学生分别进行VAE，比较了三项评估的评分者间一致性。

纳入标准：（1）≥17岁患者，（2）预约术前麻醉评估，（3）能够使用Zoom for Healthcare视频会议软件的设备。

研究干预：每位受试者都接受三次独立评估。所有气道评估均使用相同且全面的气道评估和评分工具完成。麻醉医师在术前等待区进行现场气道评估，记为医师现场组。麻醉医师VAE和医学生VAE在麻醉医师现场评估之前或之后完成，分别记为医师VAE组和学生VAE组。评分工具要素包括：（1）面部创伤；（2）门齿突出；（3）胡须；（4）张口度<三横指；（5）甲颏间距<五横指；（6）颏-舌骨间距<三横指，（7）甲状软骨-舌骨间距<两横指；（8）Mallampati≥Ⅲ级；（9）存在气道阻塞，如OSA或大声打鼾史（比说话音量大或足以隔门听到）；（10）颈部活动不良，阳性和阴性结果分别为1分和0分，最高10分。VAE时使用患者手指评估指宽。医师现场气道评估可从受试者病历中了解既往困难气道病史;VAE评估人员未审查受试者病历。评估不完整的受试者被排除。

图1 研究流程图 

统计分析： 作者通过评估医师现场组和医师VAE组间的一致性来检验假设一。通过比较医师现场组与医师VAE组的评分一致性优于医师现场组与学生VAE组的评分一致性来检验假设二（以阐明临床经验在气道评估中的重要性）。

主要结果为评分者间对总气道评分的一致性，使用CK（Cohen’s Kappa）值评估。次要结果包括医师现场组、医师VAE组、学生VAE组对于每项气道评估工具评分的一致性。次要结果通过调整流行率和偏倚的Kappa值（PABAK）评估。使用PABAK来解释数据中一致性百分比和CK值以及低变异性或流行率之间的不一致（表1）。通过计算CK值的 97.5%置信区间（CI）的P值，将医师现场组总分的CK值与医师VAE组和学生VAE组的CK值进行比较，α=0.05。

表1 完成评估的受试者特征

结果

111名受试者中有100人完成了所有评估。各组间评分一致性分为一般、中等、良好、优秀，对应CK值分别为0.21~0.40，0.41~0.60，0.61~0.80，0.81~1.00。医师现场组与医师VAE组的一致性一般（CK 0.21；97.5%CI，0.07~0.34），医师现场组与学生VAE组的一致性良好（CK 0.74；97.5%CI，0.62~0.86），医师现场组与学生VAE组的一致性明显高于医师VAE组（P < 0.001）。次要结果关于各项气道评估要素评分的一致性见表2。大多数医师现场组与医师VAE组和医师现场组与学生VAE组的PABAK评分的一致性为良好和优秀，医师现场组和医师VAE组在甲颏间距（PABAK 0.56；97.5%CI，0.37~0.75）和气道阻塞（PABAK 0.48；97.5%CI，0.28~0.68）方面有中等一致性，Mallampati级（PABAK 0.38；97.5%CI，0.17至0.59）的一致性为一般。

表2 医师现场组与医师VAE组和学生VAE组之间评分一致性的对比

结论

研究结果表明，在气道正常患者中，如果评估者对视频会议技术有适当的熟练程度，VAE具有良好的评分者间可靠性。缺乏现场气道评估不应被视为远程术前评估不可逾越的障碍。另外需对困难气道患者进一步研究以确定VAE对困难插管的预测价值。

讨论

我们观察到的现场评估和VAE之间存在不完全一致性是意料之中的，因为即使同是现场评估来比较，各项气道评估要素的评分者间也不完全一致。大多数临床评估粗略地建议将CK≥0.6和通过率≥80%作为临床中可接受的水平。一些气道评估因素可能导致评分者间存在差异：（1）Mallampati分级因缺乏精确的临床定义而受到争议；（2）气道阻塞被定义为OSA或大声打鼾，但现场评估者可能还有其他替代评估方法，而替代方法不易被VAE识别；（3）VAE使用患者手指评估甲颏间距，而现场评估使用医师手指，手指间的解剖学差异可能引起气道评估差异。

优势

研究优势之一是有广泛的纳入标准，无论技术熟悉程度如何，任何能够使用 Zoom for Healthcare 设备的≥17岁且同意此种评估的患者都可纳入。此外，研究方案允许受试者使用他们选择/可用的技术设备，这可能会进一步提高我们研究结果的普遍性。最后，本试验的评估者包括医学生和麻醉医师用以探索临床经验对VAE的影响。

局限性

结果可能受到VAE评估者样本量小的影响。广泛的纳入标准和缺乏标准化设备使作者无法深入了解哪些患者或硬件最适合VAE。由于有一名受试者插管困难，这些结果可能不适用于困难气道的患者。既往的气道管理病史也可能会影响现场评估结果。

未来方向

麻醉前气道评估的目的是识别气道问题、为患者提供咨询和制定困难气道管理计划。未来的研究还需评估相关内容：（1）评估VAE用于预测困难气道的能力；（2）确定教育计划以改善评估者和患者对VAE的使用；（3）评估相关人员对技术的熟悉程度；（4）偏远地区以及互联网连接不良等对VAE的影响；（5）确定哪些患者、硬件和软件最适合VAE。

骨麻征途的点评

我国偏远地区医疗条件薄弱，远程医疗已成为医疗条件优越的地区进行指导帮助的一种有效方法，在之前疫情封控期间，这种医疗方式急剧增加。气道评估作为麻醉前评估的重要组成部分，识别可预料到的困难气道，有助于我们提前制定困难气道管理预案，是保障患者围术期安全的重要防线。作者顺应医疗诊治趋势，研究麻醉医师在远程医疗中气道识别这一安全防线，对比麻醉医师现场气道评估、麻醉医师远程气道评估和医学生远程气道评估之间的差异，结果显示在正常气道的患者中，如果评估者对远程视频技术较为熟练，远程气道评估具有良好的评分者间可靠性。为远程术前评估的顺利开展提供了研究基础。但目前仍存在未评估VAE预测困难气道的能力以及如何更好的开发和使用VAE等问题，有待临床工作者和相关技术人员进一步研究和改进。

编译：吕赵宇

点评：李盈科

（本栏目由仙琚制药公益支持，仅供医学专业人士参考）      

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