【醉仁心胸】心脏麻醉中的麻醉偏好——一项来自于心血管麻醉医师协会的调查

编译：王慧琳 审校：郭克芳

复旦大学附属中山医院麻醉科

心脏手术较为复杂，通常需要在体外循环（CPB）下进行，对麻醉有较高的要求，需要平衡全身麻醉的核心目标与血流动力学的稳定性、保存心肌功能和保护重要器官。随着越来越多的静脉麻醉药和挥发性麻醉药的问世，大家开始关注麻醉药物的非麻醉效果的差异。一些研究显示，优先使用挥发性麻醉药可能对心肌、肾脏和大脑产生保护作用；与静脉麻醉药相比，挥发性麻醉药可以缩短住院时间和重症监护室（ICU）滞留时间，缩短机械通气时间，降低死亡率。然而，其他临床试验却发现，挥发性麻醉药和静脉麻醉药在术后心肌损伤和死亡率方面没有差异。鉴于这些矛盾的结果，关于CPB心脏手术的最佳麻醉药物选择，仍然存在很大的科学分歧。为了更好地了解目前的临床实践状况和麻醉药选择的理由，本研究对心脏麻醉医师进行了一次调查。

研究方法：这项前瞻性的公开调查得到了贝斯以色列女执事医疗中心机构审查委员会的批准。调查的问题由2名受过培训的心脏麻醉医师（A.K.和S.S.）、研究生物统计学家（A.M.）和主要研究者（B.P.O.）制定。所选问题在调查员之间进行了多轮反复讨论，以确定理想的格式和顺序，并尽量减少答复措辞上的潜在偏差。在研究开始前，进行了一次试点测试，请3名心脏麻醉科的研究员参加调查，并就可用性、对调查目标的理解以及答案选择的措辞提供反馈。最终，该调查包含了14页，平均每页有3到4个问题。在调查链接的第一页，提供了对调查背景和目的的描述，以及完成调查所需的时间（估计5-10分钟）。调查邀请通过电子邮件发送给所有拥有有效注册电子邮件的SCA成员。   调查的第一页包含了关于参与者的演示图、教育水平和研究员培训的问题，参与者还被问及他们的机构类型、他们的机构每年进行的CPB手术案例数量。之后参与者被要求从预先指定的常见麻醉诱导药物和其他药物清单中选择他们最常使用的麻醉诱导药物。

在维持麻醉方面，参与者被要求从预先指定的列表中为CPB前、CPB期间和CPB后的每个时期选择一个他们最常用的主要药物，之后是次要药物，并选择他们之所以喜欢某种药物的理由。参与者还被问及他们如何滴定他们的主要药物。在接下来的屏幕上，通过 "是/否 "和 "多选题 "的形式评估了麻醉药对术后结果的重要性以及麻醉药的潜在器官保护特性。此外，参与者被要求以0到100的评分标准（0分表示强烈反对，50分表示中立，100分表示强烈同意）对 "吸入性麻醉药是心脏手术的最佳维持麻醉药"、"吸入性麻醉药的潜在保护性超过了任何不良反应的可能性 "以及 "在我宣布吸入性麻醉药是心脏手术的首选药之前，需要更多的证据 "这些陈述进行评分。最后，参与者被要求选择他们最常用的术后镇静和ICU转运药物，以及选择这些药物的理由。

统计分析：数据的描述性统计是针对整个受访者群组产生的。由于存在数据缺失的可能性，特别是在调查工具即将结束时出现的问题，所以出现了分母，以确定缺失的数据。分类数据以频率和比例表示。鉴于观察到的偏态分布，连续数据以中位数（四分位间距[IQR]）表示。连续数据的正态性通过Shapiro-Wilk检验来评估，并通过目视检查数据来确认。为了让读者更容易理解结果的表述，每个主要类别的最常见的反应都被列出。鉴于该研究的探索性，没有进行假设检验。所有的描述性统计都采用SAS 9.4（SAS Institute Inc）生成。

结果：人口统计学   我们在两个不同的日期向3328名和3274名会员发出了邀请，共收到689份调查回复，回复率为21%。答复者的年龄中位数为45岁，大多数为男性，毕业于心脏麻醉研究所并在城市教学医院工作者居多。冠状动脉旁路移植和瓣膜手术（替换或修复）是最常选择的病例类型。最高比例的受访者称在每年有251至500例CPB病例的机构工作，其次选择的答案是在每年有>1000例CPB病例的机构工作。事后分析结果表明，目前SCA成员也主要是在美国学术中心工作的男性。  

麻醉诱导   最常选择的诱导药物是丙泊酚（图1），使用方便和有效性是选择丙泊酚的两个最常见的理由。芬太尼是第二种最常选择的诱导药物，血流动力学的稳定性和有效性是其被选择的理由。咪达唑仑是第三种最常选择的诱导药物，有效和血流动力学稳定性是最常提出的理由。调查问卷没有直接要求受访者说出他们最常使用的药物组合，但分析了受访者选择的药物组合。最常选择的2种药物组合是丙泊酚和芬太尼，而最常选择的3种药物组合是丙泊酚、芬太尼和咪达唑仑。27%的受访者选择依托咪酯作为诱导期间最常用的药物，并且是第二种最常选择的3种药物组合的组成部分，即依托咪酯、芬太尼和咪达唑仑。15%的受访者选择舒芬太尼。  

麻醉维持   CPB前最常选择的药物是异氟醚、七氟醚、芬太尼和丙泊酚（图2）。在CPB期间最常选择的药物是异氟醚、七氟醚和丙泊酚。在CPB后最常选择的药物是异氟醚、七氟醚和丙泊酚。  

在每个时期，使用方便是选择异氟醚和七氟醚的最常见原因（图3）。在CPB期间，第二个最常选择异氟醚和七氟醚的理由是机构实践。值得注意的是，76%的参与者指出，CPB期间麻醉药通常是由灌注师管理的。罕见的选择挥发性麻醉药的理由包括缺血预处理（异氟醚：体外前，15%；体外期间，21%；体外后，9%）、心脏器官保护（分别为17%、32%和13%）、肺器官保护（2%、6%和5%）和术后认知功能（2%、9%和19%；）。CPB前最常用的辅助药物是芬太尼（61%）、咪达唑仑（21%）和丙泊酚（16%）。CPB期间经常选择的辅助药物包括芬太尼（39%）、咪达唑仑（20%）和右美托咪啶（20%）。CPB后最常选择的辅助药物是右美托咪定（36%）、芬太尼（35%）和丙泊酚（24%）。

麻醉药物选择的重要性

大多数受访者表示，麻醉药的选择有助于改善患者的结局。共有73%的受访者表示，他们认为麻醉药具有器官保护的特性，特别是异氟醚、七氟醚和丙泊酚。当被问及哪个时期对器官保护至关重要时，最常见的回答是所有时期对器官保护同样重要，其次是体外前和体外旁路期间。最后，人们对 "吸入性麻醉药是心脏手术的最佳维持麻醉药 "和 "吸入性麻醉药的潜在保护性超过了任何不良反应的可能性 "的说法表示适度赞同，而当被问及 "在我放心地宣布吸入性麻醉药是心脏手术的首选药物之前，需要更多的证据 "时，受访者持中立态度。

术后镇静

丙泊酚（50%）是ICU转运过程中最常选择的术后镇静药物，易于使用（88%）则是最常选择的理由。右美托咪定（42%）是第二大选择，镇静效果（63%）是最常选择的理由。8%的受访者表示，他们通常在手术室内为患者拔管。 

讨论

在对SCA会员的在线调查中，我们发现受访者在不同时间点会使用各种麻醉药或药物的组合。虽然受访者喜欢使用许多不同的主要麻醉药物，但明显大多数人喜欢在CPB病例中使用挥发性麻醉药来维持麻醉，这个时间段对围手术期的器官保护至关重要，已成为多项调查的主题，以确定麻醉药对术后结果的潜在作用。小部分人喜欢丙泊酚或其他静脉麻醉药。研究发现，实际的考虑因素如使用的方便性、有效性或机构实践，比其他的理由如缺血预处理、器官保护或术后认知功能改善更占据优势。血流动力学的稳定是体外旁路期间最常选择的麻醉药滴定方法，特别是吸入性麻醉药，以及体外旁路后的吸入性麻醉药和丙泊酚的滴定方法，而MAC和BIS的选择则较少。受访者一致认为，麻醉药的选择有助于改善患者的结局，麻醉药具有保护器官的特性。最后，受访者一致认为，吸入性麻醉药是心脏手术期间维持麻醉的最佳药物，其潜在的保护作用超过了任何不良事件的可能性。 

近来一篇关于CPB期间麻醉管理的系统综述指出，在北美主要使用挥发性药物，而在欧洲则更多地使用静脉注射药物。我们的研究结果既证实了这一综述，又对这一综述做了大量补充，来自美国的大样本提供者确实表现出对挥发性药物的偏好，而在欧洲，CPB期间使用静脉麻醉药可能是欧洲理事会的指令，禁止将麻醉剂蒸发器安装在CPB机器上。此外，值得注意的是，大多数受访者表示由灌注师提供体外旁路期间的麻醉药管理。在某些实践中，药物的选择可能同样被简化为该机构的传统做法或可选用的方法。   诸多临床前和临床研究都试图确定静脉或挥发性麻醉药在心脏麻醉中的优势。许多研究表明，挥发性麻醉药可以防止术后器官功能紊乱，与静脉药物相比，挥发性麻醉药与缩短ICU住院时间、降低术后肌钙蛋白水平和术后心肌梗死率以及降低死亡率有关。而另一些研究表明，静脉麻醉药和吸入性麻醉药在住院时间和ICU时间、术后肌钙蛋白水平、心肌梗死率和死亡率方面没有区别。其中最值得注意的是最近的一项试验，该试验表明5400名随机接受吸入麻醉或全静脉麻醉的患者在术后死亡率或多种次要结果（包括心肌梗死）方面没有差异。这些相互矛盾的发现可能源于试验方案的差异，以及替代结局的阳性结果未能转化为罕见结果的差异，如术后死亡率等；但尽管如此，这使得心脏麻醉的理想药物问题仍未得到解答。

研究的局限性包括：只调查了一个主要由美国城市学术中心的医师组成的专业协会成员，这限制了研究结果在国际环境和较小中心的普遍性；其次，研究的回复率只有21%，可能导致非回复偏差；随着调查的进行，完成后面部分的参与者人数减少，使后面部分的答案受到越来越大的非反应性偏差的影响；此外，制定答案选择的方式有可能促使受访者选择 "常规 "或 "安全 "的答案，如易于使用和机构实践，答案选择的顺序一致，可能会使受访者在阅读所有其他答案选择之前，偏向于选择这些选项。   

评述 

该研究发表在Anesth Analg 杂志2023年第一期，是一项横断面研究。目的是调查心脏麻醉医师在心脏麻醉的不同阶段对麻醉药物的偏好，以及偏好这些药物的原因。鉴于前期对吸入麻醉与静脉麻醉药物的比较研究未得出一致的结果，目前尚缺乏明确支持某种麻醉药物的证据，因此麻醉医生或者医疗机构的药物偏好选择以及选择的依据可能会对同行有一定的启示作用。这项研究表明，挥发性药物是麻醉维持的首选，易于使用和机构常规是麻醉药物选择的重要原因，也许比器官保护和缺血预处理的考量更为重要。

麻醉药物的选择是心脏麻醉医师较为关注的问题，但是因为证据不足，目前关于心脏手术快速康复的指南均未对麻醉药物的选择给予推荐，2022年法国胸心血管外科学会的指南还特意指出，不建议为了减少术后并发症和住院时间而选择挥发性麻醉药。基于此，针对新型麻醉药物的开发以及麻醉药物的RCT研究依然具有价值。

尽管科学界对某种麻醉药物的优越性存在分歧，但该研究依然对我们有所提示：即实际因素似乎对麻醉药的选择偏好有着同样大的影响。因此，如果将来某种改变被推荐，应记住这些实际因素对实践改变的额外障碍，包括易用性及机构的实践常规。 

翻译：王慧琳   审校：郭克芳  

原始文献：

O'Gara BP, Beydoun NY, Mueller A, et al. Anesthetic Preferences for Cardiac Anesthesia: A Survey of the Society of Cardiovascular Anesthesiologists.  Anesth Analg, 2023 Jan 1;136(1):51-59.  doi: 10.1213/ANE.0000000000006147.

（  仅供医学专业人士参考）   

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