研究进展 | SELECT Late研究：当急性大血管闭塞超过24h，血管内治疗VS药物治疗如何选择？

导 读

血管内治疗（Endovascular Therapy，EVT）是目前急性大血管闭塞性卒中的一线治疗手段 。DAWN和DEFUSE-3 研究及 AURORA 荟萃分析将EVT的治疗时间窗延长至发病后24小时。目前，美国心脏协会/美国卒中协会和欧洲卒中学会指南将EVT作为发病24h内大血管闭塞的缺血性卒中患者治疗1级建议，然而没有证据证明发病24h后进行EVT的疗效和安全性。在 DEFUSE-3 的亚组分析中，有患者发病24小时后仍有缺血半暗带存在，并与随后的梗死进展及临床不良预后有关。然而，影像学上存在半暗带并不能保证再灌注治疗会使患者获益，而且在超时间窗重建血流有潜在安全问题：在血脑屏障破坏的情况下，再灌注会加剧出血转化的风险。近日，一项发表在 JAMA Neurology 上的 SELECT Late 研究证明对于发病超过24h的大血管闭塞患者，与药物治疗相比，尽管EVT治疗后症状性脑出血几率增加，但EVT与更好功能独立结局相关。该研究结果证实了EVT在发病24h以上的大血管闭塞患者中的可行性，但仍需要前瞻性研究进行进一步确认。

研究背景和目的

DAWN和DEFUSE-3 研究利用灌注成像或核磁弥散加权成像分别证实了发病6-24小时和6-16小时的急性缺血性卒中患者，经过严格的筛选后可以接受取栓治疗，并可能获益。然而对发病超过24h后患者，EVT相比于药物治疗的有效性和安全性尚不明确。

研究方法

SELECT Late 试验是一项回顾性观察性队列研究，纳入了自 2012年7月至2021年12月期间来自美国、西班牙、澳大利亚和新西兰的17个中心的患者。患者为颈内动脉或大脑中动脉（M1或M2段）闭塞，并在发病24小时后接受EVT或药物治疗。主要结局为90天功能独立（mRS评分 0-2分）。 主要安全性结局为症状性颅内出血 （symptomatic intracranial hemorrhage, sICH） 及死亡 。sICH 定义为24小时后2型脑实质出血伴 NIHSS 评分恶化≥4分。次要安全结局：90天随访时的mRS分布，住院时长及在ICU的时长。

研究结果

本研究最终纳入301例患者（185例接受EVT治疗，116例接受药物治疗）。在调整后的分析中，EVT组与更好的功能独立相关（EVT组38% vs 对照组10%；IPTW aOR，4.56；95% CI，2.28-9.09；P<0.001)，但是EVT组sICH发生的几率更高（EVT组10.1% vs 对照组1.7%；IPTW aOR，10.65；95% CI，2.19-51.69; P=0.003)，但在基于倾向评分匹配后，这种关联仍然存在：

(1) 用临床特征和ASPECTS进行倾向评分匹配：（EVT35% vs对照组19%；aOR，3.14；95%CI，1.02-9.72；P=0.047）；

（2）用临床特征和灌注参数进行倾向评分匹配后：（EVT35% vs 对照组17%; aOR，4.17；95%CI，1.15-15.17；P=0.03）；

（3）用临床特征、ASPECTS和灌注参数进行倾向评分匹配后：（EVT 45%，vs对照组21%；aOR，4.39；95%CI，1.04-18.53；P=0.04）。

与对照组相比，接受EVT的患者死亡率较低（26% vs 41%；IPTW aOR，0.49；95% CI，0.27-0.89；P=0.02）。

图2. 90天mRS评分在接受不同治疗人群中的分布

表2. 研究人群的临床结局

大多数患者 （146/184） 在发病48小时内接受了 EVT， 其中有 56人（39%） 实现了功能独立，而38名患者在发病后48小时接受 EVT，13 名患者 （35%） 实现了功能独立。发病到手术的时间与功能独立之间没有统计学上的显著联系 (aOR, 0.99; 95% CI, 0.98-1.00; P =0.20）。48 小时内接受治疗的患者中有 12名（9%） 出现 sICH， 超过48小时接受治疗的患者中有6名 （16%） 出现 sICH。 每延迟一小时 ，sICH的aOR 值为 1.01(95% CI, 1.00-1.02; P =0.06）（ 图 3）。

图3. sICH发生的预测概率及其与发病到治疗时间的关系

研究结论

在这项研究中，尽管 EVT组sICH 的几率增加，但EVT与更好的功能独立有关，在基于倾向评分匹配后，这种关系仍然存在。但需要未来的前瞻性研究证实这些发现 。SELECT Late 研究结果支持在发病超过24小时的大血管闭塞患者中实行EVT的可行性，为拓宽EVT治疗时间窗提供了相关证据和研究思路，但仍需要前瞻性研究进一步证实。

校稿人：刘婧伊、 刘 大成

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