呼吸困难——当一种感觉成为一种症状时

2023-01-27 14:43

对这种经常使人衰弱的症状进行药物和非药物干预的持续评估可能受益于在固定强度运动期间控制呼吸困难的措施。

奔跑者冲过终点线时只有几秒钟的时间。他们站在那里，双手放在臀部或弯腰抓住膝盖，使用辅助通风肌肉来满足他们的新陈代谢需求。所有人都在经历呼吸困难，但没有人会描述他们对呼吸的焦虑或恐惧，也不会为了避免这种感觉而放弃未来的比赛。但是，如果在走上一段楼梯时出现同样程度的呼吸困难，则会有不同的感觉；如果跑步者被告知这种感觉是由疾病引起的，他们很可能会变得害怕和焦虑，并会避免引起这种感觉的情况，这种感觉现在已经成为一种症状。美国胸科学会的一份共识声明将呼吸困难定义为“一个术语，用于描述呼吸不适的主观体验，包括强度不同的定性不同感觉。

这种体验源于多种生理、心理、社会和环境因素之间的相互作用，并可能诱发次级生理和行为反应。正是这种生理、心理和社会因素的相互作用，使患有慢性肺病和呼吸困难的个体在呼吸不适的真实世界研究中的反应复杂化。这些因素可能会影响自我报告的评分和感觉对他们行为的影响，进而可能导致其他生理变化。这并不否定进行此类研究的必要性，但确实使它们的解释更加复杂。避免运动，记录在患有慢性阻塞性肺病和劳力性呼吸困难的门诊患者中，并且是由对呼吸困难感的情绪反应驱动，可导致活动减少以及肌肉和心血管功能失调。

这些发现可能解释了以下观察结果：呼吸困难症状比呼气第一秒用力呼气量更能预测死亡率，后者是慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 患者肺活量测定气道阻力严重程度的衡量指标，当使用活动水平作为评估真实世界治疗干预以缓解 COPD 患者劳力性呼吸困难的结果测量时，我们如何解释避免运动和随之而来的心血管功能失调在确定运动能力方面的潜在作用？

在本期JAMA中，Ekström 等人报告一项精心设计的、多中心、双盲、安慰剂对照、随机临床试验，该试验每天使用低剂量、长效阿片类药物治疗 156 名 COPD 患者和慢性呼吸困难。主要结果是治疗 1 周后最严重呼吸困难的强度（患者报告的呼吸困难强度）的变化，这是根据 11 分数值评定量表测量的。8mg/d 口服缓释吗啡组和安慰剂组之间最严重呼吸困难的强度没有显著变化（平均差，-0.3 [95% CI，-0.9 至 0.4]）或 16 mg /d 口服缓释吗啡组和安慰剂组（平均差，-0.3 [95%，CI，-1.0 至 0.4]）。次要结果包括使用活动记录仪评估的每日步数变化。治疗 3 周后，每日步数变化的次要结果在 8 mg/d 吗啡组和安慰剂组之间没有显著差异（平均差异，-1453 [95% CI，-3310 至 405]）或16 mg/d 吗啡组和安慰剂组之间的差异（平均差，-1312 [95% CI，-3220 至 596]）。一系列用于评估症状、与健康相关的生活质量和生理变量（呼气末二氧化碳分压、脉搏血氧仪测量的氧饱和度和呼吸频率）的调查工具也未因研究干预而改变，表明在 COPD 患者中使用这些剂量的阿片类药物会导致严重的呼吸抑制的恐惧是没有根据的。

我们如何看待这些结果以及我们如何将它们置于治疗 COPD 患者的背景下？缓释阿片类药物通常用于静息时呼吸困难的患者，通常用于临终姑息治疗。大多数 COPD 患者，即使是那些通过肺活量测定法测量到严重气流阻塞的患者，在休息时也不会出现呼吸困难。这项研究没有具体评论静息时的呼吸困难，但根据作者对医学研究委员会呼吸困难量表的使用，可以推断它不存在。该量表基于一系列活动期间呼吸困难的影响，并没有明确询问休息时的呼吸困难作为呼吸困难严重程度的衡量标准。休息时没有呼吸困难会质疑每天使用长效阿片类药物而不是快速起效的前提，在计划运动之前根据需要服用短效阿片类药物。这种策略将最大限度地减少与阿片类药物使用相关的不良事件。尽管如此，对于这些患有 COPD 和慢性呼吸困难的患者，每天使用低剂量、缓释吗啡可能会改变最严重的呼吸困难，或者步数可能会增加，这似乎是合理的。然而，使劳力性呼吸困难的治疗干预评估复杂化的重要因素是个人倾向于限制活动以避免明显的不适。正如 O'Donnell 等人报道的那样，COPD 患者倾向于避免引起呼吸困难的活动。在那项研究中，在 11 分制的评分中，个体很少会超过 2 分，因为在家活动会导致呼吸困难，并解释说当他们达到该水平时，他们会停止或减慢活动以避免更强烈的不适。在 Ekström 及其同事的研究中，最严重的呼吸困难等级大约在量表的中间范围内；患者不会把自己逼到极度呼吸困难的地步。个人的行为就好像他们已经决定了他们可以接受的不适程度，并且他们不会比这更努力或更远。但是步数呢？这项研究的一个新颖方面是通过步数评估活动，这在各组之间没有差异。作者得出结论，吗啡对这些患者没有帮助，因为他们没有增加活动水平。然而，步骤的量化并不能说明活动的强度。如果一个人上一段楼梯并在服用安慰剂的途中停下来休息两次，但在服用吗啡时可以不停地上升，步数将与最严重的呼吸困难相同，但人们可能会得出结论认为治疗是有效的有利。

如局限性部分所述，本研究未通过受控运动任务（例如，以固定步速在跑步机上行走）评估呼吸困难，这本可以更直接地衡量阿片类药物是否能减轻呼吸困难。多项研究表明，肺康复可以提高 COPD 患者的运动能力并减少呼吸困难，即使他们的肺功能没有改变。对这些发现最可能的解释包括以下一项或多项。首先，许多患者由于对引发疾病症状的恐惧和焦虑而逐渐减少活动，导致心血管功能失调。在这一点上，COPD 患者可能更受腿部或全身疲劳的限制，这两者都可能通过肺康复而不是呼吸来改善。其次，肺康复计划通常包括呼吸训练，例如噘嘴呼吸，这为患者提供了一种在进行体力活动时可以使用的策略；这种策略最大限度地减少了动态过度充气（肺容量逐渐增加，伴随着中度至重度气道阻力患者运动期间呼吸频率升高），这是 COPD 呼吸困难的主要原因。此外，这种训练让患者在活动期间有一种控制感，这会减少与呼吸不适相关的恐惧和焦虑。

第三，锻炼计划可能会降低患者对呼吸困难的敏感性，使他们能够像跑步者一样，将呼吸困难视为一种更良性的感觉，而不是引起恐慌的原因。Ekström 等人的研究强烈反对 COPD 和劳力性呼吸困难患者常规使用每日低剂量、缓释阿片类药物。

对这种经常使人衰弱的症状进行药物和非药物干预的持续评估可能受益于在固定强度运动期间控制呼吸困难的措施，以帮助区分生理影响和行为结果，例如活动水平，并可能阐明生理、心理之间复杂的相互作用和呼吸困难的社会因素。

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