难治性急迫性尿失禁的治疗选择

急迫性尿失禁 (UUI) 被定义为在有排尿感觉/冲动之前发生的不自主尿液流失，会对生活质量产生深远影响（Abrams P、Cardozo L、Fall M、Griffiths D、Rosier P、Ulmsten U、 Neurourol Urodyn. 21:167–78, 2002)。UUI 是一种与膀胱过度活动症 (OAB) 综合征相关的症状（连同尿急、尿频和夜尿），由排尿储存期感觉改变和/或不受抑制的膀胱收缩引起。因此，OAB 治疗的目标除了改善膀胱顺应性和防止上泌尿生殖道恶化的能力外，还着重于减轻烦人的泌尿系统症状和失禁发作。虽然可能广泛适用，

AUA/SUFU OAB 指南 (2019) 概述了因 OAB 导致的 UUI 患者的治疗流程（Lightner DJ, Gomelsky A, Souter L, Vasavada SP, J Urol 202(3):101097JU0000000000000309-563, 2019）。一线治疗包括单独的行为改变或与使用抗毒蕈碱和/或 β3 肾上腺素受体激动剂的药物管理相结合。这些药物针对控制膀胱平滑肌组织、膀胱出口和骨盆底的神经肌肉级联反应，并允许膀胱在充盈期间松弛、减少膀胱收缩和增加容量。症状难以用药物管理或不能耐受这些药物的患者可能会进展到三线治疗疗法，包括骶神经调节或逼尿肌 A 型肉毒毒素 (BoNTA) 注射。在罕见的难治性、复杂的 UUI 患者中，可以提供手术选择（可逆和不可逆），但要向患者和家庭提供适当的咨询，以了解进行更具侵入性治疗策略的风险和益处。这些选项包括耻骨上导管放置、膀胱颈闭合和尿流改道，将在本章中讨论。膀胱增大将在第 1 章中讨论。12 作为选择患者的替代侵入性手术策略。可以提供手术选择（可逆和不可逆），但要向患者和家庭提供适当的咨询，以了解继续进行更具侵入性的治疗策略的风险和益处。这些选项包括耻骨上导管放置、膀胱颈闭合和尿流改道，将在本章中讨论。膀胱增大将在第 1 章中讨论。12 作为选择患者的替代侵入性手术策略。可以提供手术选择（可逆和不可逆），但要向患者和家庭提供适当的咨询，以了解继续进行更具侵入性的治疗策略的风险和益处。这些选项包括耻骨上导管放置、膀胱颈闭合和尿流改道，将在本章中讨论。膀胱增大将在第 1 章中讨论。12 作为选择患者的替代侵入性手术策略。

耻骨上导管：适应症和方法

耻骨上导管 (SP) 放置被认为是膀胱活动不足和/或溢流性尿失禁患者膀胱管理的替代方法 . 然而，在急迫性尿失禁 (UUI) 的三线治疗失败后，也可以考虑放置 SP 导管。SP 导管通常通过内窥镜或手术放置在脐下解剖位置，不仅可以避免尿道侵蚀的并发症，而且通常比导尿管更舒适且更易于管理。尽管放置 SP 导管可充分引流膀胱并改善尿失禁，但仍可能存在膀胱过度活动，并且 SP 导管最常与药物治疗和/或逼尿肌内保妥适联合使用，考虑到尿道未闭可能不会导致尿失禁，如果女性有严重的压力性尿失禁。

SP 导管的经皮放置

经皮手术可以在局部麻醉下进行，对于需要紧急膀胱引流但没有尿道通路的患者来说，这可能是首选方案。在执行此程序之前，必须对患者的手术史进行评估，以揭示可能导致腹膜破裂的腹腔内手术，从而使肠迁移到骨盆并围绕 Retzius 间隙或覆盖膀胱。床边超声可用于观察导管放置轨迹中的肠袢。如果担心在没有直接可视化（开放式方法）的情况下无法避免排便，则应中止手术，并考虑采用替代放置技术。在 CT 引导下进行介入放射学引流放置是一种经常采用的选择，有可能随后在手术室中扩大到正式导管或在临床上逐渐扩大尺寸。围手术期应使用抗生素覆盖皮肤和泌尿生殖系统细菌。在中线耻骨联合上方约两个手指宽度的目标部位，可以应用深层和浅层局部麻醉剂。一根 20 号脊椎穿刺针穿过皮肤进入膀胱。为避免排便，膀胱应完全扩张，针头应与垂直方向成 10-15 度角，瞄准尾部并向前推进，直到尿液被吸出。然后，在耻骨联合上方两个指宽处的中线处做一个 1 cm 的横向切口。有多种经皮通路和扩张套件可供使用，但原则是相同的，即套管针和护套应沿与穿刺针相同的方向和深度前进。一旦进入膀胱，尿液就会出现在护套中。然后移除内部套管针，并将护套保持在原位。选择的导管穿过护套，并用无菌水给气球充气。然后将护套从导管上剥离 [ 气球用无菌水充气。然后将护套从导管上剥离 [ 气球用无菌水充气。然后将护套从导管上剥离 [4 ]。

SP 导管的内窥镜放置

对于以逆行方式放置的内窥镜耻骨上膀胱切开术，通常使用 Lowsley 牵开器 [ 5]. 如果有尿道通路并且患者以前没有进行过下腹部手术，则此版本的手术更可取。由于尿道较短，这种技术在女性中通常更简单。获得适当的同意，并给予适当的术前抗生素。虽然这个过程是通过内窥镜完成的，但通常会使用全身麻醉。截石位是男性和女性患者的首选，以优化牵开器角度。Lowsley 牵开器通过尿道进入膀胱，对准耻骨联合上方约 2 cm 的前腹壁。脊髓穿刺针可与膀胱镜引导一起使用以优化定位。牵开器牢固地固定以防止尿道外伤。然后通过皮肤、皮下组织在耻骨上做一个小切口，和直肌筋膜电灼，直到仪器可视化。然后将所需尺寸的导管连接到 Lowsley 牵开器上，并通过不可吸收的缝合线（通常是尼龙或丝绸）固定。然后将牵开器拉回膀胱并从尿道口出来。拆下缝线，在直视下，将导管推回膀胱壁，使气囊膨胀。使用 Lowsley 牵开器的直接视觉放置可防止仪器放置在膀胱外，并有助于避免在经皮放置期间可能发生的腹腔内脏器的潜在损伤 [ 然后将牵开器拉回膀胱并从尿道口出来。拆下缝线，在直视下，将导管推回膀胱壁，使气囊膨胀。使用 Lowsley 牵开器的直接视觉放置可防止仪器放置在膀胱外，并有助于避免在经皮放置期间可能发生的腹腔内脏器的潜在损伤 [ 然后将牵开器拉回膀胱并从尿道口出来。拆下缝线，在直视下，将导管推回膀胱壁，使气囊膨胀。使用 Lowsley 牵开器的直接视觉放置可防止仪器放置在膀胱外，并有助于避免在经皮放置期间可能发生的腹腔内脏器的潜在损伤 [6 ]。

SP 导管的手术放置

手术放置耻骨上导尿管可用于既往接受过腹部手术、肠道损伤风险较高的患者，以及因尿道破裂、严重尿道狭窄疾病或外伤性导尿术而无法进入尿道的患者 [ 7 ]。

获得适当的同意，并在全身麻醉下进行手术。应根据医院和实践指南给予术前抗生素。下腹部和生殖器用聚维酮碘或洗必泰进行处理。患者在背部截石术中处于最佳位置，但根据患者的解剖结构，这也可以在仰卧位进行。也可以将患者置于头低脚高位，以帮助将肠道从膀胱移开。在中线做一个小的垂直切口（4-5 厘米），从耻骨联合开始向头侧进行。使用电烙术，通过皮下脂肪和斯卡帕筋膜进行解剖以暴露直肌筋膜。使用锋利的解剖或烧灼，在水平或垂直方向切开直肌筋膜。不分割肌肉，缩回腹直肌，暴露下方的横筋膜和膀胱。理想情况下，膀胱应该是充满的，这可以通过插入一个小号针头来确认，例如脊椎针头，连接到注射器以吸出尿液。一旦这一点得到确认，在膀胱中线的两侧用 3-0 可吸收缝线放置垂直固定缝线。膀胱也可以用 Allis 夹固定。为避免导管在切口内闭合，可以在切口的侧面创建一个单独的切口，以将导管带入独立管道的空间。使用电烙术或手术刀，创建一个小的膀胱切开术。然后将导管直接插入膀胱切开术中。然后用无菌水给导管球囊充气并拉动，使球囊悬浮在膀胱腔内，而不是靠在三角区或膀胱颈上。然后在导管插入部位周围用荷包 3-0 可吸收缝合线关闭膀胱切开术。筋膜、皮下组织和皮肤是独立闭合的或围绕引流管闭合的。导管可以用引流针（丝绸或尼龙）固定。SP 导管应在第一次更换前至少保留 6 周，以使管道成熟，建议最初由泌尿外科医生更换，随后由护理人员/患者更换。然后在导管插入部位周围用荷包 3-0 可吸收缝合线关闭膀胱切开术。筋膜、皮下组织和皮肤是独立闭合的或围绕引流管闭合的。导管可以用引流针（丝绸或尼龙）固定。SP 导管应在第一次更换前至少保留 6 周，以使管道成熟，建议最初由泌尿外科医生更换，随后由护理人员/患者更换。然后在导管插入部位周围用荷包 3-0 可吸收缝合线关闭膀胱切开术。筋膜、皮下组织和皮肤是独立闭合的或围绕引流管闭合的。导管可以用引流针（丝绸或尼龙）固定。SP 导管应在第一次更换前至少保留 6 周，以使管道成熟，建议最初由泌尿外科医生更换，随后由护理人员/患者更换。

膀胱颈闭合适应症和方法

膀胱出口闭合通常在其他手术干预失败时保留，可用于治疗难治性尿失禁。最常见的是，难治性尿失禁是由于导尿管的尿道侵蚀、严重的压力性尿失禁、膀胱颈功能不全或难治性尿道瘘 [ 8 ]。虽然膀胱颈闭合通常具有很高的成功率，但它被认为是一种永久性且不可逆的手术，并且与罕见的急性并发症（如膀胱穿孔）相关 [ 9 ]。

膀胱颈闭合的多种方法是可行的，包括经阴道、经尿道和经腹（耻骨后），或者可能需要几种方法的组合。值得注意的是，膀胱颈闭合术的成功需要通过 SP 导管、回肠膀胱造口术或带有大陆置管造口的扩大膀胱成形术进行伴随的低压尿流改道。在一项回顾性研究中，经阴道和经腹部的膀胱颈闭合方法导致了相似的尿道失禁率。然而，经阴道膀胱颈闭合术与更短的手术时间、缩短的住院时间和更少的短期并发症相关 [ 10 ]。继续进行哪种选择的决定应取决于患者的偏好、功能状态和家庭支持 [11 ]。

经阴道入路

与经尿道方法一样，这种方法避免进入腹部。患者处于最佳的低位截石位。耻骨上导尿管或其他形式的尿流改道应该已经就位，或者需要在膀胱颈闭合时进行。阴唇用自固定环牵开器或缝合线缩回，并在阴道内放置一个加重的窥器以改善暴露。阴道前壁可以注射生理盐水或含有肾上腺素的稀释利多卡因，以分离膀胱阴道腔。使用 15 号手术刀在阴道前壁上开一个宽的倒 U 形切口。U 的顶点应开始靠近尿道口，并尽可能向近端延伸到阴道穹窿（图13.1a）). 前阴道瓣可以通过用 Allis 夹和手术剪缩回来开发。正确的平面，露出下面的耻骨颈筋膜，应该是闪亮的白色，出血最少。一旦这个皮瓣形成，尿道被圆周切开，顶部边缘是 U 的顶端。尿道的整个长度在膀胱颈近端被切开（图13.1b）。用剪刀或止血钳，穿孔盆内筋膜，并从耻骨尿道韧带上游离膀胱颈。尿道在膀胱颈水平处被横切，并从粘膜开始以多层闭合（图13.1c）). 膀胱筋膜也闭合。应确认水密关闭。通过固定到耻骨上来抬高闭合的膀胱颈是防止瘘管形成的首选方法。Martius 皮瓣可以额外提供额外的封闭层并填充死腔（图13.1d）。最后，用 2-0 可吸收缝合线连续缝合 U 形阴道瓣，并将涂有雌激素乳膏的阴道填塞物放置在阴道内 <24 小时以辅助止血 [ 12 , 13 ]。

图 13.1  

经阴道膀胱颈闭合术：( a ) 经阴道倒 U 形切口。( b ) 阴道前瓣的发育和膀胱颈横向切口。( c ) 膀胱颈以垂直运行方式闭合，第二层闭合闭合（水平）；将膀胱颈重新定位在耻骨联合后方。( d ) Martius 皮瓣覆盖修复并提供额外的组织层以防止瘘管形成。（（a - c）来自 Raz S. Female Urology，第 2 版。费城：WB Saunders，1996。版权所有 1996，经 Springer 许可；转载于 Zimmern P. 尿失禁和脱垂的阴道手术）（（d) 来自格雷厄姆 SD。格伦的泌尿外科。费城：Lippincott-Raven，1998 年在 Zimmern P. 经 Springer 许可的尿失禁和脱垂阴道手术中重印）。

经尿道入路

与经阴道方法类似，在关闭膀胱颈之前必须首先获得充分的膀胱引流。患者被置于低位背侧截石位。自固定环牵开器和/或回缩缝合线与加重阴道窥器一起放置，以充分暴露。用 15 号刀片在尿道周围做一个椭圆形切口。切口应完全穿过周围的阴道粘膜。将尿道从阴道前壁切开至膀胱颈，直至完全活动。然后用组织剪将骨盆内筋膜穿孔。在这一点上，整个尿道和膀胱颈都被调动了。然后修剪远端尿道。然后通过使用 2-0 可吸收缝线在尿道周围放置水平褥式缝合线来倒置剩余的尿道。然后用类似的缝合线以荷包绳方式在尿道上方闭合膀胱颈。应通过向膀胱中滴注 200–300 cc 液体来确认水密吻合。

经腹入路

在经腹方法中，在膀胱切开术期间获得膀胱引流。将患者置于低截石位。腹部和阴道都应该准备好。Foley 导管被放置在场地上。做一个低中线或 Pfannenstiel 切口。进入腹部后，Retzius空间被直接解剖和开发。然后遇到骨盆内筋膜，背静脉复合体用零吸收缝合线结扎。尿道被尽可能广泛地切开，耻骨尿道韧带用缝线结扎或密封电烙术横切。此时尿道已完全活动并准备好进行横切。尿道的背面尽可能远地横切。一旦Foley导管暴露，它被分开，以便可以向上拉动以提供对膀胱颈的牵引力。然后横切尿道的腹侧。远端尿道分两层闭合。然后通过膀胱颈从前方打开膀胱。在向前移动之前应观察输尿管口，这可以借助静脉亚甲蓝滴注或输尿管插管来完成。然后从近端尿道横切膀胱颈。应将膀胱颈和膀胱从膀胱阴道间隙中移出。此时可以放置耻骨上导管，或者可以创建可插入导管的通道。膀胱颈现在分两层闭合，确保粘膜层翻转。通过滴注 200–300 cc 的液体确保水密关闭。腹膜或网膜瓣可用作插入物以防止瘘管形成。在关闭腹部之前，通常会放置腹腔引流管以进行术后处理 。

尿流改道：适应症和方法

带导管的简单膀胱切除术

最常见和广泛使用的尿流改道外科手术之一是回肠导管，最初由 Bricker 在 1950 年代描述。为难治性 OAB/UUI 患者提供手术治疗选择方面的建议，并且在患者无法导尿（经尿道或通过可导尿通道）的特定情况下，应向他们提供关于简单膀胱切除术（三角上膀胱切除术）和失禁尿流改道术的咨询带导管。该程序已得到很好的开发，可以立即发挥作用。必须与伤口造口术治疗师一起进行术前造口教育，包括造口袋教学、造口标记和皮肤/造口护理，因为造口袋问题是患者痛苦的重要来源。考虑到长期在功能失调的膀胱中存在脓囊肿的风险，在此过程中移除膀胱。鉴于在此过程中膀胱未完全切除，因此禁忌有膀胱癌病史且应接受根治性膀胱切除术的患者。

与增强膀胱成形术一样，末端回肠是导管转移的首选，因为它通常是可移动的、小口径管腔和稳健的恒定血液供应。在某些情况下，系留肠系膜可能会阻止回肠从骨盆深处移出，结肠可能是首选。此外，对于有放疗史或之前可能导致回肠大量损失的肠道手术史的患者，可以使用右结肠、横结肠和降结肠。如果使用回肠，建议在术后大约 5年开始监测维生素 B12 水平，因为远端回肠缺失可能导致 B12 吸收不足。

回肠导管开放技术的简单膀胱切除术

1. 1.将患者置于仰卧位（女性采用蛙腿姿势，以便在手术过程中轻松进入尿道），有/没有肾脏休息和屈曲。（*注意：考虑在切开之前放置输尿管导管，以便于识别/解剖输尿管。）Foley 导管放置在无菌区域。做一个中线脐下切口，并可以根据需要延伸到脐以上，以充分暴露。

2. 2.在进入腹部后，建议此时检查肠道，以确保可以为回肠导管收集肠段。从回盲部测量 15 厘米，并用短缝线标记远端（这将识别皮肤/造口端），然后测量 15 厘米的回肠，并用长缝线标记近端。然后可以在输尿管解剖和膀胱切除术后将此段向上填充以创建回肠导管。

3. 3.输尿管解剖从左侧输尿管开始，可以看到它穿过髂血管，乙状结肠向内侧缩回。进行腹膜切除术，并游离输尿管，直到直角夹可以从下方穿过，输尿管被血管环环绕以帮助进一步分离。输尿管应游离至膀胱水平和肾脏近端，并小心维护为输尿管提供丰富血液供应的外膜。( *注意：导致外膜/血液供应丧失的输尿管的积极解剖会增加输尿管-肠吻合口狭窄的风险。) 将手术夹放置在输尿管周围的壁内隧道附近并横切。可以将 4-0 Vicryl 针迹放置在输尿管粘膜的 12 点钟位置，以作为识别针迹和在输尿管肠吻合术中使用的工作手柄。在右侧重复相同的程序；但是，由于右侧输尿管的位置更靠近导管，因此右侧导管所需的活动较少。（*注意：如果在手术开始时放置了输尿管导管，则必须在剪断输尿管之前将其移除。）左侧输尿管在乙状结肠系膜后面的两个腹膜切除术之间形成隧道，并传递到右侧。

4. 4.输尿管横切后，可以进行膀胱切除术。Retzius间隙发达，通过双侧分开腹膜翼并将其从前筋膜上剥离来游离膀胱。可以用生理盐水扩张膀胱，以帮助活动和进行膀胱切开术。保持缝合线或 Allis 夹用于协助收缩，同时进行前部膀胱切开术，向前延伸至膀胱颈，向后延伸至三角区。膀胱可以用 Bovie 或密封电灼装置去除，只留下膀胱底部的深层肌肉层。必须小心避免损伤后部结构（女性阴道和男性精囊和直肠）。将剩余的尿路上皮电灼，并用 0 Vicryl 封闭膀胱颈。

5. 5.先前确定的回肠段（或结肠）被带入手术区域。肠系膜被透照以识别血管拱廊，并在肠系膜中用电烙术（在近端和远端）创建两个窗口。密封电烙置于两窗之间，隔开肠系膜。如果有任何肠系膜出血，应使用 3-0 丝线缝合。肠系膜从肠中清除以容纳订书机。然后用 GIA 吻合器从远端和近端采集肠（在肠的导管部分保持缝合线）。然后将导管放入骨盆，并在导管上方进行肠吻合术。

6. 6.进行侧对侧吻合（端对端是可选的）。可以使用 3-0 Vicryl 缝合线（在吻合完成后移除）沿 antimesenteric 边界接近两个肠段。近端和远端肠环的反肠角被切除以容纳 GIA-75 吻合器。在发射订书钉负载之前，确保反肠侧彼此面对。通过偏移纵向缝合线（使用 allis 夹或 3-0 Vicryl 缝合线）和放置在 TA 60/90 订书机中的肠切开术完成回肠造口术，用梅奥剪刀切割剩余残端并释放订书机。在主食线上方用 3-0 Vicryl 缝合吻合。用 3-0 丝或 Vicryl 缝合线关闭叉子和肠系膜边缘。

7. 7.左侧输尿管穿过乙状结肠系膜到达右侧骨盆中的导管。输尿管回肠吻合术首先要确保两个输尿管正确对齐，以便在没有张力的情况下以正确的方向进入肠道。从远端移除订书钉线，并在此端使用巴布科克夹（一键式）将导管定位在适当的位置以进行吻合。通过浆膜和粘膜（可以用烧灼或手术刀/剪刀完成）进行肠切开术（通常是导管近端的侧边）。肠的粘膜边缘用 4-0 铬外翻，以便更容易与输尿管吻合。输尿管用腱切断术/Potts 剪刀刮开。根据外科医生的偏好，可以使用 4-0 Monocryl（或任何未编织的合成可吸收缝合线）使用间断缝合或连续缝合进行吻合。连续吻合在顶端使用两根缝合线：一根缝合在输尿管上，另一根缝合在肠道上并缝合。在完成吻合之前，放置一个线载单 J 支架。右侧输尿管的植入部位在导管上更远。输尿管支架通过导管/造口端的远端拉出。右侧输尿管的植入部位在导管上更远。输尿管支架通过导管/造口端的远端拉出。右侧输尿管的植入部位在导管上更远。输尿管支架通过导管/造口端的远端拉出。

8. 8.造口是通过电烙术以圆形方式切开皮肤，穿过皮肤和皮下组织直至筋膜。重要的是在造口过程中用 Kocher 夹将筋膜拉入原位中线切口，以防止在关闭过程中收缩。清除筋膜上的任何皮下脂肪，并在前直肌筋膜上做十字形切口，切开直肌，切开后鞘和腹膜。切口应容纳大约两个手指，以允许导管轻松穿过筋膜。巴布科克夹从皮肤穿过筋膜切口并夹在导管的远端，包括两个输尿管支架，并通过筋膜拉到皮肤。确保导管在肠系膜上正确定向，并且没有任何张力。造口外翻可以通过多种方式完成，包括筋膜到浆膜层或深层浆膜层到更浅的粘膜到深层真皮层，在四个点用 2-0 Vicryl 并一次系紧一个，以突出玫瑰花蕾的形成。造口在造口边缘周围用皮肤粘膜 3-0 Vicryl 或铬线缝合成熟。

1. 9.放置腹腔引流管并可在出院前将其移除，这与输尿管回肠漏尿无关。输尿管支架可在术后 4-6 周内取出。

*注意：如果使用结肠段，造口放置可以是右侧或左侧。 对于现有结肠造口术/回肠造口术的患者，可能首选右侧结肠导管，以避免术后出现造口袋问题。

结论

严重的急迫性尿失禁/膀胱过度活动症会对患者的整体生活质量产生深远影响，应逐步进行管理（图13.2 ）). 对于非侵入性治疗（包括抗胆碱能药/β 3 激动剂药物、膀胱内注射肉毒杆菌素或骶神经调节）失败的患者，提供更多侵入性手术治疗是合理的。必须进行适当的咨询，以便患者了解这些干预措施的选择、并发症和对日常生活的影响。此外，可以利用多种方式的组合来优化生活质量，包括耻骨上导尿（有或没有膀胱内保妥适）、膀胱颈闭合尿流改道（耻骨上导尿管、可插管通道）。在极端情况下，应考虑尿流改道的永久性选择，包括使用或不使用可导尿通道和尿流改道的增强膀胱成形术。

图 13.2

顽固性急迫性尿失禁的治疗流程

Cite this chapter

Rourke, E., Wang, A., Kaufman, M. (2022). Advanced Options for Treatment of Refractory Urgency Urinary Incontinence. In: Cameron, A.P. (eds) Female Urinary Incontinence. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-84352-6_13

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