2023年美国麻醉医师协会神经肌肉阻滞监测和拮抗实践指南！

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关于定量『神经肌肉阻滞监测』（以下简称肌松监测）和『神经肌肉阻滞拮抗』（以下简称肌松拮抗）对于『残余神经肌肉阻滞』（以下简称肌松残余）以及相关术后并发症发生的影响一直以来没有得到很好的研究，肌松药使用的相关专家共识于此部分也没有很强的循证医学证据支持。

近年来随着麻醉医生和科研人员越来越重视肌松药残余效应对患者围术期并发症的影响，相关的临床RCT研究数量逐渐增加。美国麻醉医师协会神经肌肉阻滞工作小组依据最新的研究结果，发布了2023年肌松监测和肌松残余拮抗的实践指南。

本文将简要为读者介绍一下指南更新的主要证据，详细的指南内容大家可以从文末链接或《Anesthesiology》2023年第一期获得。详细的指南解读相信也很快会在国内刊出。

首先介绍一下该指南发布的背景，我们都知道去极化（如琥珀胆碱）和非去极化（如罗库溴铵、维库溴铵、泮库溴铵、顺式阿曲库铵、阿曲库铵）的神经肌肉阻断药物是麻醉中最常用的药物，也就是我们所熟知的肌松药，主要用于气道管理和改善手术条件。

然而肌松药的使用有时会导致严重的并发症，主要的并发症发生在肌松药物尚未完全代谢的情况下，即肌松药物残余作用。肌松残余与一些临床不良结局相关，包括上呼吸道阻塞、再次插管、肺不张、肺炎等肺部并发症，以及在麻醉后监护病房 (PACU) 的长时间停留和患者满意度下降等。

虽然肌松残余通常未被准确识别，但有令人信服的证据表明预防它的发生可以改善患者的预后。

肌松药物虽然已经在临床中应用很多年，但是如何监测肌松药的作用程度以做到精准用药以及如何做好残余肌松药物的拮抗一直是没有解决的问题。肌松药物的监测始于上世纪50年代，最开始监测方法是『神经刺激器』。

到了20世纪70年代，四个成串刺激的监测方法，也就是我们所熟知的TOF比值的定量监测方法开始逐渐成为主流。残余肌松的概念也开始出现，最开始对肌松药物残余的诊断标准是TOF比值（T4/T1）小于0.7，这一标准下肌松残余的发生率较低，后来随着临床应用和相关研究的增加，肌松残余的诊断标准改为TOF比值小于0.9。

指南中关于临床决策的推荐程度包括强烈推荐、部分推荐、部分反对和强烈反对四个等级，证据的等级使用GRADE系统分级进行分级。具体分为高级别、中等级别、低级别和极低级别四个等级的证据。

该指南具体更新的内容如下：

注：关于肌松程度的说明，深肌松是指TOF计数为0，且PTC（posttetanic count,强直刺激后计数）大于等于1，中度肌松是指TOF计数为1-3，浅肌松为TOF计数为4且TOF比值小于0.4，最小肌松深度值是TOF比值在0.4和0.9之间。

以上就是该指南更新的主要内容，总体来说对于定量肌松监测和舒更葡糖拮抗的最新证据进行了总结归纳，推荐在日常临床工作中使用定量肌松监测。

然而目前在临床工作中大多情况下仍然是依靠临床经验进行肌松残余的评估，这种评估的主观性较大，往往会存在肌松残余的情况。无论是观察患者自主呼吸恢复情况、嘱患者抬高头部观察是否可以离开床面5秒以上（即所谓抬头试验）等均属于临床定性评估的内容。定量肌松监测在临床的推广可能存下以下困难。

一是设备的问题，国内许多医院的麻醉科目前可能还没有足够的肌松监测设备，一些医院甚至没有该设备。

二是收费问题，目前尚无关于肌松监测较为统一的收费标准，制定合理的收费标准有助于肌松监测的推广。

三是麻醉医生的重视程度不够，有调查显示麻醉医生普遍对自己肌松药物的使用较为自信，认为在能够在拔管时较好地把握指征，肌松残余的问题不足以引起太多关注。

但是需要注意的是即使是轻微的肌松残余对于部分特殊病人来说可能也会引起较为严重的围术期并发症，影响患者的恢复质量。最后一个困难可能是肌松监测增加了麻醉医生的工作量，这使得部分麻醉医生可能不乐于主动去做这个监测，尤其是在工作量负荷较大的情况下。

笔者认为在当前倡导ERAS的临床环境中，麻醉医生除了做好围术期保驾护航的本职工作外，更应该关注患者术后的康复情况，致力于通过改进围术期的麻醉理念和技术方法促进患者的术后恢复。

『舒更葡萄糖』目前在一些三甲医院的特殊病人中得到了较多应用，但其费用较高，且不在医保统筹支付的范畴内，大部分情况下我们仍在使用新斯的明加阿托品的组合进行肌松拮抗。

需要注意的是更新的指南中强调的“建议在最小神经肌肉阻滞深度下拮抗新斯的明”，即TOF值恢复到0.4-0.9之间使用新斯的明进行肌松拮抗的效果较好，如果过早进行拮抗可能不会达到理想的临床效果，当TOF值大于0.9时可以不使用拮抗药物。

最后总结一下，本指南强调了定量肌松监测和肌松拮抗的重要性，目的是指导临床实践，通过减少残余肌松来提高患者安全。指南建议在拇收肌处使用定量神经肌肉监测，并在拔管前确认TOF比值大于或等于 0.9。

舒更葡糖推荐用于由罗库溴铵或维库溴铵引起的深度、中度和浅度肌松。新斯的明是TOF值为0.4-0,9之间的替代方案之一。可以通过定量监测识别出TOF比值大于或等于 0.9 的患者，这些患者不需要药物拮抗。

参考文献  

Thilen SR, Weigel WA, Todd MM, et.al. 2023 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Monitoring and Antagonism of Neuromuscular Blockade: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuromuscular Blockade. Anesthesiology. 2023 Jan 1;138(1):13-41. 

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江