新冠肺炎后肺纤维化

下面这个病例是一个起初并不以肺部症状为主诉入院的，但是新冠肺炎发展迅速，肺纤维化较为严重，而治疗肺纤维化的过程漫长，其治疗费用也是不小的负担。肺纤维化是新冠肺炎的后遗症之一，严重影响了幸存者的生活质量。目前，还针对新冠肺炎导致的肺纤维化，还没有最优的证据为基础的诊治指南。

病例介绍 

患者年龄：66岁

患者性别：女

头晕、恶心、腹泻1天入院。既往健康。入院新冠核酸检测阳性。入院时体温为37.3°C，指氧饱和度为98%，体重指数为25.3 kg/m2，双肺湿罗音。行肺CT检查。结果显示右肺下叶多发性毛玻璃影。实验室检测结果为：白细胞2.79×10＾9/L，淋巴细胞百分比22.2%，降钙素原浓度0.054 ng/mL，C-反应蛋白65.7mg/L，血沉106mm/h，铁蛋白505.5 ng/mL。血清β-(1，3)-葡聚糖、半乳甘露聚糖、RT-PCR检测A、B型流感病毒均正常。

入院第3天，高分辨率CT检查显示右上叶、右中叶和左下叶的外周性毛玻璃影以及右下叶的实变(图)。给予口服抗病毒药物和小剂量静脉注射甲基强的松龙。

入院第9天，由于疑似合并细菌感染和肺炎加重，患者出现进行性低氧血症。给予经验性广谱抗生素（莫西沙星、哌拉西林他唑巴坦、美罗培南）、静脉注射免疫球蛋白、恢复期血清和无创高浓度氧支持治疗。

入院第31天，患者病情危重，因顽固性低氧血症和进行性肺部病变，行有创机械通气。

入院第32天，开始体外膜肺氧合。抗生素调整为多粘菌素、利奈唑胺，基于支气管肺泡灌洗液宏基因组二代测序报告，其中检测到放线菌和金黄色葡萄球菌。

入院第37天，缺氧得到改善，停止ECMO，同时进行了抗生素治疗降级。

第61天胸部CT扫描显示弥漫性间质性改变，胸膜下和支气管血管周围间隔广泛增厚，胸膜下网状结构异常，牵拉性支气管扩张，双肺胸膜下蜂窝状改变，表现为间质性肺病。

开始糖皮质激素治疗，起始治疗剂量为醋酸泼尼松20mg/天，用2周，2周后减量至10mg/天维持，持续6周。服用吡非尼酮（最初每天600毫克，1周后每天1800毫克）。乙酰半胱氨酸600mg，日2次口服。治疗2个月后，呼吸困难和肺纤维化得到改善（图）。

第89天，机械通气拔管。

第130天出院，改良医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）评分为4。患者长期在家接受吡非尼酮治疗，无肝功能损害和血液系统并发症。

出院后第7个月（发病后1年）和第20个月（发病后2年）随访。患者的症状和体能得到改善，mMRC评分从4分提高到2分，6分钟步行距离从治疗期间的188米恢复到309米。肺功能检查显示限制性通气和弥散功能改善，FVC从1.98升提高到2.30升，肺总量预测值从61.7%提高到72.3%，一氧化碳扩散能力预测值从30.3%提高到47.9%。

第758天，胸部CT检查发现双侧肺野网状结构、小叶间隔增厚和蜂窝样改变减少（图）。患者逐渐恢复日常生活能力。

病例图片

2023-1-20

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