机械通气患者的俯卧位

2023-01-20 11:12

PP 期间可能会发生各种并发症，例如装置移位、呕吐、静脉通路丢失、意外拔管、气管导管移位和阻塞、血液动力学不稳定、臂丛神经损伤和压疮。

使用俯卧位的理由

45 多年前首次报道在有创机械通气期间使用俯卧位 (PP) 作为改善急性低氧性呼吸衰竭患者氧合的方法。许多研究随后证实俯卧位氧合作用的改善。PP 改善氧合作用的机制包括在肺的大部分椎骨部分更好地通气和通气，这些部分继续接收大部分肺血流（减少肺椎部分的肺内分流）。在PP 期间，通气和通气-灌注比分布更均匀地分布在整个肺中。由于复张肺的椎骨部分、使通气分布更均匀以及减少循环内复张/复张的综合作用，PP 抑制机械通气引起的肺部压力和应变（改善肺顺应性，减少反式- 肺驱动压）。结合中等水平的呼气末正压 (PEEP)，PP 可能会限制机械功率。促进呼吸道分泌物引流和维持甚至改善血液动力学是 PP 对急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 患者的其他重要附加有益作用。自最近的大流行以来，PP 现在用于清醒的未插管患者。未能唤醒俯卧位并不禁忌在插管后使用PP。

临床环境中俯卧位的使用及其对结果的影响

俯卧位的早期研究评估其在所有严重性 ARDS 中的应用。随着时间的推移，人们注意到更严重的低氧患者亚组获得了最大的益处。这些发现是 PROSEVA 试验的基础工作。与之前的研究相比，这项试验是独一无二的，因为它侧重于 (1) 持续性中度至重度 ARDS (PaO2/FiO2 < 150 mmHg）经过 12-24 小时的优化后，（2）在俯卧位上花费的时间更长，以及（3）终止每日俯卧位训练的阈值更低。在参加该试验的 466 名患者中，PP 机械通气患者的 28 天死亡率显著降低（16% 对保持仰卧位患者的 33%；P < 0.001）。一项针对 8 项随机对照试验 (RCT)（2129 名患者）的荟萃分析表明，在仅限于中度至重度 ARDS 的研究中，PP 具有死亡率优势，随后学会和指南委员会推荐 PP 用于治疗中度至重度 ARDS。最近的一项荟萃分析还表明，在接受体外膜氧合 (ECMO) 的 ARDS 患者中使用 PP 可提高生存率。PROSEVA 试验发表后不久，一项涉及 29,144 名患者的国际流行病学研究评估ARDS 患者的管理。PP 仅用于 16.3% 的严重 ARDS 患者。然而，报告显示，在 2019 年冠状病毒病 (COVID-19) 大流行期间，近年来人们更多地采用 PP。在一项评估管理 COVID-19 患者的研究中，79% 的重度 COVID-19 ARDS 患者接受PP管理。

如何实施床边俯卧位

在调整机械通气设置尤其是 PEEP 水平（避免右心室功能障碍）后存在持续低氧血症（PaO2 /FiO 2 ≤ 150 mmHg）的中度至重度 ARDS 病程早期应进行 PP （图 1）。在存在广泛纤维化（晚期 ARDS）的情况下，PP 期间氧合的改善非常有限。机械通气期间 PP 的绝对或相对禁忌症包括严重的血流动力学不稳定；危及生命的心律失常；颅内压、眼内压或腹内压升高的证据，多处创伤；面部、胸部、脊柱或骨盆骨折；小于 24 小时的气管切开术；最近的心胸外科手术和开放性腹部伤口。缺乏关于 PP 在中晚期和晚期妊娠患者中的可行性、有效性和结果的数据，但它在 COVID-19 大流行期间被使用并值得评估。很多时候，重症病房 (ICU) 中的标准床位被用于 PROSEVA 研究。部分 ICU 也采用低气损床系统。相比之下，自动旋前床不是必需的，而且安装起来可能很麻烦且耗时。

PP策略

有很多方法可以将患者置于 PP 中。工作人员缺乏俯卧位治疗的经验和教育可能会增加并发症。虽然建议采用眼部遮盖来预防结膜炎和角膜溃疡，但应用薄水胶体敷料预防压疮仍存在争议。气管插管、导管、胸管、引流管和 ECMO 插管的精心固定是强制性的。放置在骨盆和胸部下方的横向滚轮的定位尚未被证明可以改善氧合作用。对于接受气管切开术的患者，专门设计的带镜子的一次性 PP 头垫改善了气管切开管的入口，并有助于使用封闭系统进行抽吸。整个过程中的标准监测应包括脉搏血氧仪和有创动脉血压。患者的旋前需要复杂和协调的努力，涉及医生和护士，特别是在肥胖患者身上进行时。当在 ECMO 患者中执行 PP 时，至少有 6 名工作人员受到牵连。脉搏血氧仪允许连续监测。然而，在俯卧前、PP 1 小时后、俯卧期结束时和恢复仰卧后 1-2 小时进行的动脉血气分析允许评估反应（缺失、早期、晚期、两者、持续）和调整机械通气设置。然而，当患者稳定时，最简单的监测是准确的。

伴随疗法

关于机械通气设置，PP 可能与 PEEP 有叠加效应。在仰卧位时，增加 PEEP 可在较少受伤和较少依赖的肺部区域引起潮气末区域过度充气，PP 减少区域异质性并降低胸壁顺应性，这反过来有助于增加 PEEP 和改善肺复张。应在 PP 中和患者恢复仰卧位后重新评估机械通气设置。镇静通常用于避免中度至重度 ARDS 患者与呼吸机之间的不同步。然而，在大多数情况下，当考虑使用 PP 时，会添加神经肌肉阻滞剂。在 PROSEVA 研究中，需要同时使用麻痹剂。但是，需要评估它们的系统使用。吸入一氧化氮给药在 PP 期间是可行的，并且当与 PP 结合时可能具有累加效应。

PP持续时间

停止PP 的PROSEVA 研究要求 PaO2/FiO2 > 150 mm Hg，仰卧位FiO2 ≤0.6 和 PEEP ≤10cmH2O。有时，可以使用不太严格的标准来减轻因镇静剂导致机械通气时间延长的风险。相对于仰卧位PaO2 /FiO2比恶化> 20% 或在 PP 期间发生危及生命的并发症建议不要重复 PP。已经表明，PP的持续时间 ≥ 12 小时与更好的结果相关。要点是在 PROSEVA 研究中，PP 每天都进行，即使在前一个疗程中氧合没有改善。事实上，解释结果改善的机制很复杂，并不局限于气体交换的改善。肺部浸润的定位（胸部 X 光、回声、计算机断层扫描）并不能预测氧合作用改善。

不良事件

PP 期间可能会发生各种并发症，例如装置移位、呕吐、静脉通路丢失、意外拔管、气管导管移位和阻塞、血液动力学不稳定、臂丛神经损伤和压疮。压疮主要见于面部和胸部前部（枕头的作用）。通过员工培训和协作，很可能会避免所有并发症。经验丰富且训练有素的团队在俯卧 ECMO 患者时仅报告轻微并发症。

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