高发病率和高死亡率，遇到急诊血管手术，麻醉医生需要注意些什么？

本文由“梧桐医学"授权转载

『急诊血管手术』 

患者往往病情复杂，病理状态各异，围术期有着高发病率和死亡率，并且极有可能出现末梢器官功能障碍和许多的术后并发症，使患者在围术期面临更高的风险。 由于高 凝，COVID-19患者可能更容易出现急性肢体缺血，在当前新冠大流行中麻醉医生要着重考虑这一点。这篇系统综述梳理了关于主动脉夹层、主动脉破裂、颈动脉内膜剥 脱术、急性肢体缺血和肠系膜缺血的手术及麻醉考虑。

01、主动脉夹层

发生主动脉夹层时，首先要考虑降低脊髓缺血的发生及严重程度，支架植入过程中血流动力学的稳定，以及做好大量输血的准备，并有做好介入手术转开放手术的准备   。

脊髓损伤的『危险因素』包括：年龄（>70岁）、围术期低血压、肾功能不全、慢性阻塞性肺部疾病以及高血压。降低脊髓缺血的措施包括：纠正贫血(Hb> 10 g/dl）；避免低血压（MAP > 90 mmHg），脑脊液引流以改善脊髓灌注（保持脑脊液压力< 10 mmHg）。

脊髓是由网状的血管灌注的，这个网络血管的破坏比覆盖单一条动脉更严重。因此，支架对主动脉的覆盖范围可能是估算脊髓风险的最重要因素。

近端主动脉支架（如主动脉0-3区，图1，见上图）需要迅速和大幅降低血压，避免血流冲击血管，以确保支架的准确置入。降压的方法包括短效药物（如腺苷、艾司洛尔、硝酸甘油），超速起搏或使用下腔静脉球囊阻塞来减少回心血量以降低血压。

02、主动脉破裂  

胸主动脉破裂多发于外伤，动脉瘤扩张仅占胸主动脉破裂的30%。患者常出现的『三联征』包括低温，酸中毒和低血容量。

经血管内修复破裂的胸主动脉最好是在局麻下进行，但需要进行有创血压监测，由于左锁骨下动脉可能被主动脉支架部分或全部覆盖，首选右侧肢体进行血压监测。

如果需要全身麻醉，要考虑使用经食道超声和近红外光谱法（监测脑组织氧合）来实施脊髓保护措施。

动脉瘤扩张继发的主动脉破裂多见于腹主动脉内。腹膜后间隙的破裂，腹膜可以压迫出血位置，减少出血量。而腹腔内开放的破裂预后较差。

对于所有破裂的腹主动脉瘤，治疗原则包括:立即转至血管医疗中心;减少血流动力学变化，减少主动脉剪切应力;术前允许性低血压并做好大量输血准备。早期进行有创血压监测，并准备深静脉置管。

研究表明，对于血管腔内修复破裂血管，局麻患者的死亡率比全身麻醉低。这可能是由于全身麻醉诱导的交感神经张力丧失所致，局麻复合静脉镇静镇痛药物是该类手术首选的麻醉方式。

当患者必须进行开放性手术时，患者手术部位应该在麻醉诱导前做好消毒铺巾，因为患者在麻醉诱导时即可能出现血流动力学崩溃。患者的加温措施应在主动脉夹钳上方灌注部位使用，注意不要在夹钳过程中加温下肢，这可能会导致缺血的恶化。

在主动脉夹闭和松开期间，外科和麻醉小组之间的及时沟通是必不可少的。主动脉夹钳部分松开可能有利于麻醉医生进行液体复苏和麻醉管理，并最大限度地减少血流动力学影响和缺血再灌注损伤（由血液在再灌注组织中聚集、缺血介导的血管舒张和心肌抑制剂代谢物引起）。在过度通气时经常使用碳酸氢盐和钙剂减轻酸中毒影响。

在主动脉钳夹夹闭过程中，血流动力学的目标是减少心脏后负荷，从而减少心肌应变。在主动脉夹闭时，使用升压药以确保远端血流灌注高于夹钳（即MAP 80-100 mmHg）。在松开夹钳时，应提早使用升压药并扩容，MAP应保持在相似的范围内（70-90 mmHg）。

03、颈动脉内膜剥脱

大多数接受颈动脉介入治疗的患者，其主要不良心血管事件的风险增加。开放式颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架植入术都是用于治疗颈动脉狭窄的常用方法。

这些手术可以在局部麻醉、区域阻滞或全身麻醉下进行。麻醉类型与主要不良后果（死亡、中风和心肌梗死）的显著差异没有关系。由于颈动脉压力感受器功能变化及手术操作原因，血压和心率的极度不稳定在任何麻醉方式下都存在，麻醉医生需要备好各类抢救药品。该类患者目标收缩压应该维持在100-150mmHg。

04、急性肢体缺血

急性肢体缺血是指继发于动脉阻塞的严重肢体灌注不足，这可能是由于栓塞、血栓形成、夹层或外伤引起。

如果是栓塞引起的，应注意栓子可能来源（如心内栓塞或分流、瓣膜病变和近端大血管疾病）和病因（心房颤动、近期心肌梗塞、心内膜炎），以及其他器官栓塞和灌注不良的可能性。

肢体急性缺血的病人截肢风险较高（12-16%），围手术期发病率和死亡率很高（10-25%）。患者经常有严重的合并症，包括严重的酸中毒、心肌抑制、心律失常和室间隔综合征。

肌红蛋白尿和肾功能衰竭可在随后的几小时和几天内发生。应使用等渗液体进行适当的容量复苏，以最大限度地减少与血管成像有关的潜在急性肾损伤。其他措施，如输注碳酸氢盐或乙酰半胱氨酸并没有发现对肾脏有明显的益处。

最近，有许多关于COVID-19与急性肢体缺血有关的报道（尽管不清楚急性肢体缺血的发生率是否因COVID-19而增加）。这些病人可能还有高凝状态和呼吸系统问题。有观点认为，对于COVID-19患者，区域阻滞可能是首选技术。

05、急性肠系膜缺血症

急性肠系膜缺血定义为一组以小肠血液供应中断为特征的疾病，可能是动脉栓塞（50%）、动脉血栓（15-25%）和静脉血栓（5-25%）等致。小肠的主要血液供应是肠系膜上动脉，急性肠系膜缺血在急腹症患者中的发生率很低（1%），容易误诊，但其死亡率较高。

肠道有毒代谢物的释放和严重的酸中毒，缺血和再灌注损伤，会导致全身性的炎症反应和血流动力学不稳定。开放手术需要全身麻醉，但是DSA可以在局麻、区域阻滞下进行。小肠缺血可能会出现腹腔内败血症，因此我们不考虑神经丛阻滞麻醉。

这类患者往往存在血流动力学不稳定、体温过低、凝血功能障碍、代谢性酸中毒和可能的腹腔败血症，需要积极的液体和血制品复苏、抗生素抗感染。仅使用血管扩张剂可能会导致肠系膜血流减少，米力农和多巴胺可能是更好的选择。

急性肠系膜缺血患者中有20%是血流不足造成的，这类患者没有明确的动脉阻塞（非闭塞性肠系膜缺血）。这通常发生在心脏收缩功能差、低血容量的危重病人身上。

非闭塞性肠系膜缺血的理想治疗方法是休克状态的处理，避免使用血管收缩剂，并在扩容后考虑在动脉腔内使用血管扩张剂。

围手术期的并发症  

术后肾功能不全是血管手术后的一个『主要并发症』。导致急性肾脏损伤可能的机制，包括主动脉夹闭（也包括肾下动脉夹闭，肾血管阻力增加，肾血流量减少）；解除血管钳夹（缺血再灌注损伤）；潜在的造影剂肾损伤；肾动脉的栓塞；以及存在潜在的合并症，如糖尿病。 

减少造影剂引起的肾损伤的措施有：水化；N-乙酰半胱氨酸；他汀类药物；缺血预处理；肾血管扩张剂和肾脏替代疗法；以及使用碘化造影剂的替代品。

专家建议使用等渗液体进行液体复苏。其他保护肾功能的措施包括维持肾脏血流和肾脏灌注压；避免使用肾脏毒性药物；以及控制血糖。

大血管手术期间的出凝血障碍和失血是我们常遇到的问题。组织损伤和低血压是诱发因素，同时还有血液稀释、低温、酸中毒、纤维蛋白溶解亢进和全身性炎症共同作用。

有人建议在最初的复苏过程中采取限制性的晶体液策略（在入院前限制输液量<500ml），并尽早输血，以避免人为导致的凝血功能障碍。输血成分应该由根据出凝血指标、TEG等来选择。氨甲环酸在创伤、产后出血和心脏手术在内的许多其他手术中有一定效果，但在血管手术中使用的证据有限，理想剂量尚未确定。

术后出血可能是手术原因，也可能是医疗性的，包括肝素作用反弹、血小板减少症和/或血小板功能障碍、高血压、凝血因子的消耗、低温、以及酸中毒。

总而言之，血管急症涉及广泛的病症，需要多学科共同处理。同时还要考虑常见的问题，包括肾损伤、输血管理、肝素化、术后护理和病人的整体救治目标。

越来越好的成像技术以及腔内技术已经改变了许多类型血管急症的处理方法。同样，先进的监测方式也给这类具有挑战性的紧急状况带来许多好处，改善了病人短期及长期预后。

参考文献

Boucher N, Dreksler H, Hooper J, Nagpal S, MirGhassemi A, Miller E. Anaesthesia for vascular emergencies - a state of the art review. Anaesthesia. 2023 Feb;78(2):236-246.

免责声明：

本微信公众平台所刊载原创或转载内容不代表米勒之声的观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

END

编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

打赏