病例分享丨围术期脑梗患者的麻醉，需要关注哪几点？

脑卒中是指脑缺血所致的脑细胞死亡，主要根据神经病理学、神经影像学和/或永久性损伤的临床症状进行诊断。脑卒中可能会导致严重的功能缺陷。围手术期脑卒中定义为术后30天内发生的脑梗死。由于未能尽早诊断，围术期脑卒中死亡率可能是非手术患者脑卒中的8倍。对于全麻患者，苏醒延迟可能是发生围术期脑卒中的首发线索。

病例摘要

患者，女，76岁，身高 157 cm，体重 56 kg，ASA分级 III级。因“检查发现左肺占位1月余”入院。 现病史患者1月余前于当地医院查胸部CT示：左肺上下叶占位，后查PET-CT示：左肺病灶环状葡萄糖代谢增高，结合病史提示左肺恶性病变伴中央坏死性病变，予以穿刺见部分细胞异型性明显，考虑为恶性肿瘤。患者未行进一步治疗，后出现左胸部疼痛，呈阵发性刺痛。现患者为求进一步诊治特来院就诊，查胸部增强CT示：左肺下叶肿瘤性病变，左下肺静脉内栓形成。门诊拟“左肺占位“收治入院。 既往史 ：平素健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史，既往有糖尿病病史，未服药。否认手术，外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

心脏彩超

麻醉过程

10:00 患者入室后常规开放静脉通路，予以心电监护，局麻下行动脉穿刺。入室心电图示：房颤，心率（HR）110～160 次/分，血压（BP） 86/54 mmHg （1 mmHg=0.133  kPa）。予胺碘酮150 mg，转复窦律，HR：62 次/min，BP：110/60 mmHg。与家属及外科医生二次沟通后，考虑手术治疗。 10:30 麻醉诱导：充分预充氧后，给予咪达唑仑2 mg，依托咪酯20 mg,  舒芬太尼30 μg，罗库溴铵50 mg，插入右32号双腔气管导管，纤维支气管镜定位，行机械通气。麻醉维持阶段给予环泊酚、瑞芬太尼。 10:00~12:55 麻醉开始至手术结束，术中患者血流动力学平稳，窦性心率，BP：120~140/70~85 mmHg术中共输注液体1500 ml，晶体液1000 ml，胶体液500 ml，出血量200 ml，尿量300 ml。 13:00 入PACU，告知患者相关情况。 15:00 入PACU后，患者自助呼吸恢复良好，意识恢复欠佳，不能耐受气管导管，遂拔除气管导管，观察期间患者自主呼吸循环稳定，意识模糊，两侧瞳孔等大等圆，右侧对光反射不灵敏，无明显指令性动作，考虑患者术前肺静脉癌栓，怀疑发生脑梗，转入ICU继续监护治疗。

术后随访

在ICU予以呼吸支持，镇痛镇静，抗炎抗感染治疗；予以那屈肝素钙抗疑治疗，依达拉奉右莰醇注射用浓溶液改善急性缺血性脑卒中情況。请神经内科会诊，明确有无取栓指征，评估取栓手术风险，必要时行取栓手术，并将有关病情、治疗、预后告知家属，家属拒绝行取栓手术；予患者以硫酸氢氯吡格雷，阿加曲班抗凝保守治疗。

思考讨论

脑卒中概述

围术期脑卒中并非传统印象中的非常罕见的并发症，其发病率与手术类型相关，心血管手术和神经外科手术高发。单纯脑卒中患者的死亡率约为10%，而围术期发生脑卒中后患者死亡率大于25%。

脑卒中病理生理和病因围术期脑卒中以缺血性卒中最常见，以发病机制和病因分类，心源性栓子引发脑梗死占29%、大动脉粥样硬化引发脑梗死占33%、小血管阻塞引发脑梗死约8%、其他原因引发的脑卒中约26%。

临床表现及诊断

脑卒中的临床表现为面瘫、口角歪斜、肢体无力、言语不清，若患者在院外发生以上表现应当迅速求助。

脑缺血治疗窗为缺血发生后3~6 h，预防、早期诊断及适当处理对脑卒中非常重要。但是围术期脑卒中早期诊断困难，全麻患者诊断更为困难。

术前评估

术前危险因素

1.无法干预的患者自身因素：如高龄（＞70岁）、性别（女性）。

2.可干预因素（即术前合并症）：包括脑卒中病史、颈动脉狭窄、高血压、糖尿病、肾功能不全、慢性阻塞性肺病、心脏病、左心室收缩功能障碍（射血分数＜40%）、术前抗血栓药物突然中断，以及高胆固醇血症和高脂血症等。

术中危险因素

1.手术因素：如手术类型、手术时间等；本例患者肺静脉有癌栓形成，手术时间长。

2.麻醉因素：麻醉方式、入室心律失常（如房颤）并出现低血压、高血糖（>10 mmol/L）、低血压和高血压等。

3.术后危险因素心衰、心梗、心律失常（房颤）、脱水、失血和高血糖（>10 mmol/L）。

关于非瓣膜性房颤患者可通过CHADS2评分系统来预估脑卒中的发生率，根据患者实际状况，详细进行了各项评分，0~2分为低危，3~4分为中危，5~6分处于高危状态，2019年发表于Stroke的研究提出女性CHADS2评分>3分，男性CHADS2评分>2分推荐抗凝治疗。 

术中管理

1.血压脑灌注压为平均动脉压和颅内压的差值。正常情况下，平均动脉压在50~150 mmHg时，脑血流有自身调节作用，脑血流量可通过脑血管自动收缩或舒张保持恒定，但脆弱脑功能患者脑血流自动调节能力受损，调节曲线右移，需要更高的平均动脉压才能维持脑血流的恒定，因此《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》推荐，脆弱脑功能患者术中血压应维持在基础值至基础值120%水平。

2.通气策略和脑血管储备低二氧化碳血症增加脑血管阻力：轻度高碳酸血症时对脑血管有舒张作用，理论上对动脉粥样硬化患者有益，脑血流量和脑组织氧饱和度均增加。

3.高碳酸血症时脑血管储备不对称，且高碳酸血症可通过窃血现象损害高危脑区的脑血流。因此，推荐围术期高危脑卒中患者，维持正常二氧化碳水平处于35~45 mmHg。

4.术中出血和输血治疗术中出血、贫血可导致脑缺氧性损伤，因此，建议围术期脑卒中高危患者血红蛋白维持在10 mg/dl以上。但输血又可通过不同途径增加脑卒中风险，如红细胞聚集，增加血栓形成潜力，微循环受损等。因此，术中是否输血治疗需依据患者术中情况权衡利弊而定。

5.术中血糖管理术中应控制高血糖，使术中血糖水平维持在7.8~10 mmol/L。由于脑组织的能量完全依靠葡萄糖有氧氧化提供，术中血糖控制过于严格(<7.2 mmol/L)，可能导致低血糖和相关不良事件发生风险提升。

6.术后注意事项围术期脑卒中高危患者，术后应尽早使其苏醒，如无特殊情况，不建议直接将患者转入重症监护病房(ICU)，转运过程中可能会延误患者的诊断及治疗时机。苏醒期观察至关重要。拔管后严密观察意识、瞳孔大小、语言、双侧肢体肌力，拔管条件不充分时，不可着急拔管。 一般来说，清醒拔管后出现脑卒中的发生率较小。在临床工作过程中，全麻苏醒期与急性脑卒中的早期鉴别是一个难点。全麻苏醒期患者意识未恢复的情况下，应当分析患者意识恢复不好的原因。第4版《临床麻醉学》将苏醒时间超过30 min定义为术后苏醒延迟。

1.若患者苏醒期超过30 min，首先应结合术中用药状况，根据药物代谢排除麻醉药物的影响。

2.考虑患者年龄、肝肾功等基础情况，是否存在年龄大、肝肾功能差、药物代谢慢等苏醒延迟的因素。

3.再次排除手术类型与手术时长的因素。

4.最后通过血气分析评估患者内环境、二氧化碳蓄积等情况。

在排除了以上因素后，出现与患者基础情况、手术类型不符合的苏醒延迟，就要高度怀疑患者是否出现脑卒中，则进入下一步判断流程。

总结

1.围手术期对脑卒中的识别往往会延迟，应充分提高对脑卒中的认识，加强围术期神经功能的检查、评估和监测。

2.围术期脑卒中的治疗效果不良，预后较差，造成的后果包括死亡、严重残疾和出院转至长期护理机构，关键在于预防。

3.麻醉科医师在引导所需的科学和临床工作以促进对围手术期卒中的认识和改善临床管理方面发挥至关重要的作用。

来源：麻醉课堂

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

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