问诊分析（2023.1.20）：观察2年了的肺实性结节，我认为几乎可肯定是良性的，但多位专家却都建议手术，你认为真相是什么？

网络咨询病例：

前言：肺实性结节是真的难以判断些，特别是随访过的肺实性结节，它不吸收，但也不钙化，长得也不快，这时候到底考虑良性还是恶性，不同的医生意见不一，手术与否意见也不一。病人的选择往往是多看几位医生，如果大多数医生建议开刀就选择开，多数建议观察就缓一缓。但真理是否真的掌握在多数人手里呢？答案也许并不一定！

基本信息： 

男 36岁 

主诉：

发现肺部结节2年。

病史信息：

希望叶主任帮忙看下，能否确定结节性质，是继续随访还是手术治疗，目前某肿瘤医院B和某地级三甲医院C都表示恶性征兆相对较多，概率较大，建议手术治疗。2020年，2021年在某部队医院A随访复查，说是变化不大。2022年最近3次是在B和C医院复查，有电子影像，在A医院的ct均无数字影像。

慢性疾病：

08年左肺患过肺结核。

希望获得的帮助：

下一步诊疗方案。

影像展示与分析：

2020年7月报告，左上叶尖后段不规则高密度影，约0.9*0.8厘米许。

2021年9月报告示左上叶结节，大小是1.1*0.8厘米，其实与0.9*0.8厘米是说不上有显著增大的。

这是2022年2月时平扫最大层面的样子，病灶类三角形，边缘较为平直，缺乏膨胀性。与胸壁之间有细线状毛刺，不是肿瘤那种短的锐利的毛刺，更像慢性炎纤维细条索样。

下面是2022年2月时靶扫描的：

病灶出之前的层面，邻近胸膜处有增厚突起以及偏长细毛刺。

病灶出现，毛刺不锐利，连接胸壁与病灶。

病灶密度高，中间密度略低，整体边缘平直缺乏膨胀性；毛刺细长，胸膜增厚。

实性部分密度过高，略不平，毛刺细长，胸膜增厚。

胸膜增厚处也有细长条索状，病灶缺乏膨胀性，中间有空泡征。

空腔征明显，周围条索状也明显。

病灶表面相对平直，边缘较清，毛刺细长。

以上几图也是类似表现：边缘较平，毛刺细长，缺乏膨胀性与收缩力。

上图见灶内有点状高密度，是不是有钙化呢？血管与之有相连。

冠状位见病灶偏长条状，边上不像毛刺，而是纤维条索。

冠状位此层面见邻近胸膜增厚并有纤维增生条索状与病灶发生联系。

纵隔窗未见明显钙化。

再看间隔10个月于2022年12月份复查的：

我们不再一一解析了，总体上看没有明显进展，形态大小都类似，影像特征也类似。

但某三甲医院出具的报告写了“肿瘤可能”，这给结友很大的压力。

我的意见：

开始我只看了两次有影像的资料，并对比，给了下面这样的意见：这个病灶2月到12月几乎没有变化，边缘缺乏膨胀性，毛刺长，而且相邻胸膜处有增厚，我觉得良性的可能性大些，但位置好，局部切了化验也是可以的，既能明确诊断又去除病灶，单孔胸腔镜局部切了也简单。不过从良恶性来说，我仍倾向良性。或者你可半年后来我门诊靶扫描下，之后再决定也可以的。意见供参考！

后续交流：

结友：叶主任，今年2月份在B医院时，当时省人民医院的曹捍波主任搞肺结节联合诊断，他也让随访，8月份我去B医院，那边让手术，心理压力很大。当时A医院一个医生推荐让我找您，说您是金华的，回到金华发现你调杭州了。我又去C医院看，今天呼吸内科和胸外科两个医生都说恶性的征兆比较大，加上我曾经有肺结核，爷爷2018年也是肺癌去世，说是高危人群，建议我手术，个人心理压力还是比较大的。最后想问下叶主任，假如我这个是恶性，我这种情况严不严重，短时间会不会有变化或者转移什么的。或者是假如恶性，能不能判断出属于什么期？

我：良性的可能性大些。何况10个月都没长，还怕接下来半年？

感悟：

有了后来提供的2020年与2021年的A医院报告，再结果B医院和C医院的2022年的检查结果，我们可以确定：1、这个病灶2年来几乎没有明显进展；2、恶性征象不典型，也不确切；3、细长毛刺、边缘平直缺乏膨胀性、胸膜增厚与纤维增生样影像都指向这个病灶是良性；4、病史中有左肺结核史，并不是考虑恶性的依据，而恰恰因为有结核史，此灶是肉芽肿性炎的诊断更加确切了。几乎可肯定就是肉芽肿性炎，不可能是肺癌！非常同意曹捍波教授的意见。看肺结节，病史很重要、前后对比很重要、影像细节很重要，医生的动机也很重要（想开这个刀，就更容易将影像特点往恶性考虑）。