肿瘤病理形态特征和鉴别诊断---肝炎、肝癌等疾病 | 病理诊断看什么？

肝疾病

一、病毒性肝炎

知识点1：肝炎病毒的类型

肝炎病毒的类型见表

知识点2：急性肝炎的诱因及临床表现

甲型、乙型、丙型、丁型及戊型肝炎病毒均能够导致急性肝炎。各型肝炎一般具有不同的潜伏期，并且经过黄疸前期、黄疸期与恢复期等阶段。临床多表现为全身无力、恶心、低热、食欲减退、头痛与肌肉关节痛。

知识点3：急性肝炎的主要病变及其形态特征

急性肝炎的主要病变为小叶内肝细胞变性与坏死以及炎症反应。其形态特征主要表现为细胞肿胀、气球样变、嗜酸性变、脂肪变（见于丙型肝炎），导致肝细胞排列紊乱；肝细胞凋亡，且可见嗜酸性凋亡小体；这些病变一般在起病的早期均较明显，随着病期的发展，其检出率也逐渐下降。

知识点4：慢性肝炎的临床特点

慢性肝炎是指由不同病因引起，有肝炎临床症状、血生化改变或病毒抗原阳性持续6个月以上，肝有炎症与坏死的组织学改变。慢性肝炎临床表现差异很大。病程呈波动性或持续进行性，如不进行适当的治疗，部分患者可进展为肝硬化。

知识点5：慢性肝炎的病理改变

慢性肝炎的病理改变见表

知识点6：慢性肝炎对炎症活动程度分级

慢性肝炎对炎症活动程度分级见表

知识点7：急性重型肝炎的病理改变

⑴肝重量减轻，可达600-1000g，体积缩小，以左叶为甚，质地柔软，边缘锐薄，包膜皱缩，表面及切面呈红色或黄绿色而称为“红色”或“黄色”肝萎缩。

⑵镜下见病变自小叶中央开始，肝细胞弥漫性大块坏死及消失，坏死面积≥肝实质的2/3，或亚大块性坏死，或大灶性的肝坏死伴有肝细胞的重度水肿。仅小叶的边缘残留少量变性的肝细胞。网状支架尚存留，肝窦扩张、充血、出血，坏死区及汇管区有大量的吞噬细胞、单核细胞、淋巴细胞、浆细胞与中性粒细胞浸润，库普弗细胞增生肥大并且吞噬细胞碎屑及色素。肝细胞有胆汁瘀积，但没有明显胆栓、肝细胞再生及胆管增生。

知识点8：亚急性重型肝炎的病理改变

⑴肝体积缩小、重量减轻且包膜皱缩。病程较长的病例，肝脏表面可以出现大小不等的结节，于表面及切面上可见黄、绿色的隆起结节及红褐色的坏死部分。

⑵早期病变镜下形态改变比较单一，仅可见较新鲜的肝细胞亚大块坏死或桥接坏死，坏死肝细胞的肉眼内可见红细胞，残存的肝细胞呈不同程度的变性，有的伴有胆汁淤积，网状支架增粗，无塌陷，坏死区有炎症反应与吞噬细胞的浸润，其周围可见胆小管的再生及库普弗细胞增生及数量不多的淋巴细胞及中性粒细胞浸润。中晚期网状支架塌陷，可表现为肝细胞新旧不等的亚大块坏死（坏死面积≤50%），残存的肝细胞大小不一且排列紊乱，周围无纤维包膜形成，炎症细胞增多；小叶周边出现团块状肝细胞再生，并且常与增生的肝细胞移行，重度胆汁淤积，特别是小叶周边增生的小胆管及小叶间胆管较为显著。肝小叶及汇管区内出现不同程度地单核细胞及淋巴细胞浸润，此型肝炎病程迁延者，将逐渐进展形成坏死后性肝硬化。

知识点9：慢性重型肝炎的病理改变

在慢性肝炎病变的基础上，出现新鲜的大块或亚大块肝实质坏死，因肝细胞坏死的范围大，肝实质细胞的炎症反应重，类似亚急性重症肝炎的病理改变，但胆小管增生、胆栓形成与肝细胞胆汁淤积均较亚急性重型肝炎轻。另外，其常有慢性肝病背景，其中以肝炎后肝硬化的改变最多见，常见假小叶形成，假小叶大小不等、形态各异，围绕以宽窄不一的纤维间隔。除了大块坏死外，还可见桥接坏死与碎屑样坏死的同时存在。

二、其他肝炎

知识点10：自身免疫性肝炎的临床特点

⑴血清学无病毒感染的证据；⑵血清γ-球蛋白或IgG增高。⑶血中通常自身抗体阳性。⑷免疫抑制治疗有效。⑸以女性多见。

知识点11：自身免疫性肝炎的病因和发病机制

由于抑制性T淋巴细胞的缺陷而引起免疫调节的紊乱和自身抗体的产生。并针对肝细胞表面的抗原导致肝细胞的损伤。在诊断中自身抗体有用，抗核抗体效价超过1：40的病例达80%，70%以上抗平滑肌抗体>1：40。一些病例也有抗肝、肾、微粒体效价较高。

知识点12：自身免疫性肝炎的病理改变

自身免疫性肝炎的形态改变与慢性病毒性肝炎相似。病变区常常可见明显的浆细胞浸润。

知识点13：巨细胞病毒（CMV）性肝炎的临床特点

CMV感染在人群中广泛存在，大多数人长期携带病毒，呈潜伏感染，少有临床症状。免疫功能下降的患者的隐性感染被激活，会引起亚急性或慢性CMV肝炎，表现为食欲缺乏、发热、乏力、皮疹、全身不适与贫血等。临床检查显示肝大，血清胆红素、乳酸脱氢酶（LDH）、天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT），碱性磷酸酶（AKP）均增高。血清抗巨细胞病毒IgM阳性，外周血淋巴细胞增多，并且有较多异常淋巴细胞。

知识点14：巨细胞病毒（CMV）性肝炎的病理改变

CMV感染时受累的主要器官是胸腺、肝、脾与淋巴结。即使有肝大，其表现仍然为全身性。免疫力低下者肝中病毒（及包涵体）较多，坏死及变性较明显而炎症反应较轻。感染的肝细胞增大，体积比正常大3-4倍，一般有变性。核中央可见巨大的嗜酸性包涵体，直径为10-15μm，包涵体圆形或椭圆形，周围有一空晕，酷似猫头鹰眼，称为枭眼细胞。有包涵体的肝细胞周围常伴有白细胞浸润。受感染的细胞有明显变性、甚至坏死。间质可以有轻微炎症反应，仅可见少数淋巴细胞与单核细胞浸润。免疫组织化学与原位杂交检测可见包涵体呈浓密均匀阳性着色。无免疫抑制性疾病或免疫抑制治疗史者其病变则相反，肝病理变化很像轻型肝炎，表现为汇管区有明显的炎症细胞浸润，以单核细胞与淋巴细胞为主，偶见中性粒细胞，炎症细胞也可以侵入肝小叶与肝窦。炎症反应强而坏死变性轻。

知识点15：EB病毒感染性肝炎的临床特点

EBV感染表现为肝炎型传染性单核细胞增多症，患者有发热、咽峡炎、浅表淋巴结大、肝脾大与肝功能异常。外周血中单核细胞增多，并且出现异常淋巴细胞。血清嗜异性凝集试验阳性，抗EBV抗体阳性。

知识点16：EB病毒感染性肝炎的病理改变

突出特点就是炎症细胞浸润，肝细胞变性坏死相对较轻。炎症浸润尤以肝窦及汇管区血管周围为重。炎症细胞以单核细胞为主，尚有成熟的淋巴细胞、异常的淋巴细胞（大淋巴样细胞与多形性淋巴细胞等）。淋巴细胞浸润可为弥漫性，也可呈灶性集中现象。窦内成堆淋巴细胞浸润具有一定特征性，偶可见少量中性粒细胞与嗜酸性粒细胞浸润。有时肝组织形成细小肉芽肿样病灶。肝细胞多无明显损害，偶有局灶性坏死与气球样变，也有肝细胞再生，不见致命性肝坏死。

知识点17：酒精性肝炎的临床特点

酒精性肝炎是指长期过量饮酒所致的一种肝脏疾病，好发于长期饮酒者。临床上常表现为肝大、厌食、恶心、呕吐、腹痛等症状与体征。可并发肝衰竭和上消化道出血等。

知识点18：酒精性肝炎的病理改变

酒精性肝炎的病理改变见表

知识点19：新生儿肝炎的临床特点

新生儿肝炎好发于出生后第1-2周。主要临床表现为腹部膨胀、进行性黄疸、肝肿大并伴有出血倾向。

知识点20：新生儿肝炎的病理改变

新生儿肝炎的病理改变见表

三、寄生虫病

知识点21：肝阿米巴病的临床特点

肝阿米巴病在临床上可出现腹痛、腹泻与里急后重等痢疾症状，常称为阿米巴痢疾。肝病变主要为阿米巴肝脓肿，阿米巴肝脓肿主要是肠阿米巴滋养体通过侵入肠壁小静脉，由肠系膜静脉经肝门静脉至肝而发病，好发于30-40岁。肝脓肿的形成较缓慢，在阿米巴痢疾发病之后1-3个月。阿米巴肝脓肿右叶多于左叶，约占86.8%，左叶占8.6%，左、右两叶同时受累占4.6%。阿米巴肝脓肿一般表现为长期发热伴右上腹痛或肝大、压痛及全身消瘦等。一般预后良好，死亡率低于1%，但未治疗的晚期患者可以引起死亡。肝左叶阿米巴脓肿患者常常可向心包腔穿破，引起急性心包填塞而死亡。

知识点22：肝阿米巴病的病理改变

肝阿米巴病的病理改变见表

知识点23：肝阿米巴病的并发症

阿米巴肝脓肿若继续发展扩大可向周围组织穿破，右叶脓肿向上穿破时，可以形成膈下脓肿。或先出现肝与膈肌的粘连，故肝脓肿常可破入胸腔、右下肺导致脓胸与肺脓肿。左叶脓肿有时可向上破入左胸腔、纵隔和心包。肝脓肿偶尔还可向下穿破，导致胃、肠、胆囊、右肾与腹膜腔的阿米巴性炎症；有时也可穿破皮肤，引发溃疡、瘘管。慢性阿米巴肝脓肿一般继发细菌感染而引起混合性脓肿，病情也相应恶化。或局部肿大隆起而质地坚硬，容易误诊为肝癌。

知识点24：肝血吸虫病的临床特点

急性期肝肿大，慢性期一般不出现症状，晚期可以出现腹水、巨脾、食管静脉曲张及胃肠淤血等。患者常常因肝功能损害和上消化道大出血而死亡。

知识点25：肝血吸虫病的病理改变

肝血吸虫病的病理改变见表

知识点26：肝血吸虫病的并发症

因反复感染，肝内的虫卵结节常急慢并存；门管区的纤维化程度亦各不一致。在长期并严重感染的患者中，因门管区内显著的纤维化，肝质地变硬，体积变小而引起血吸虫性肝硬化（或称血吸虫性肝纤维化）。在临床上主要表现为腹水、巨脾、食管下静脉曲张等后果，食管下静脉曲张还可导致患者曲张静脉的破裂而发生大出血而致死。

知识点27：肝片吸虫病的病理改变

肝片吸虫病的病理改变见表

知识点28：华支睾吸虫病的临床特点

华支睾吸虫病主要发生在肝内二级胆管，病变程度视感染轻重与病程长短而异。轻者虫数较少，无明显病理改变；重者虫数在千条以上，可导致胆管炎、胆囊炎、胆石症及阻塞、胆汁淤积、肝大、肝硬化、胆管上皮增生或非典型增生，有的病例可发生胆管上皮癌变。

知识点29：华支睾吸虫病的病理改变

华支睾吸虫病的病理改变见表

知识点30：肝胆道蛔虫症的临床特点

肝胆道蛔虫症是肠道蛔虫病常见的一种并发症。蛔虫经过十二指肠乳头部钻入胆道。虫体大多见于胆总管内，有时可再上行至肝内胆管，引起病变与症状。胆道内的蛔虫由于机械性阻塞，可以引起胆汁引流不通畅，而且带入大量肠道内的细菌，引起胆道感染，形成化脓性胆管炎、胆囊炎及肝脓肿等，甚至可以引起败血症。脓肿可穿破肝与胆管，引起化脓性或胆汁性腹膜炎。肝脓肿内的蛔虫可沿脓窦钻入胸腔、心包腔或腹腔，也可以钻入肝静脉进入右心而栓塞于肺动脉内，或钻入肝门静脉逆行至脾。进入胆管内的蛔虫可存活数月，或被排出或自行退出，部分则发生死亡。死亡的虫体、虫卵与炎性渗出物等又可以作为结石的核心而促进胆石的发生。

知识点31：肝胆道蛔虫症的病理改变

进入肝内的蛔虫一般为雌虫，可产卵而沉着于周围组织内，引起嗜酸性脓肿、假结核结节及肉芽肿的形成（蛔虫卵性肉芽肿）。

知识点32：肝包虫病的病理改变

肝包虫病的病理改变见表

四、肝移植排斥反应

知识点33：超急性排斥反应的临床特点

超急性排斥反应一般在移植术后24小时内出现。肝功能迅速衰竭，出现肝昏迷。

知识点34：超急性排斥反应的病理改变

超急性排斥反应的病理改变见表

知识点35：超急性排斥反应的鉴别诊断

超急性排斥反应的鉴别诊断：应与急性弥漫性血管内凝血相鉴别。

知识点36：急性排斥反应的临床特点

⑴在移植术后几日、几周以内或术后1年内多次重复出现。⑵早期征兆诶患者突然精神不适，肝区与上腹胀痛，以及超声显示肝脏体积迅速增大。⑶出现黄疸，血转氨酶、胆红素迅速升高。

知识点37：急性排斥反应的病理改变

急性排斥反应的病理改变见表

知识点38：急性排斥反应的鉴别诊断

急性排斥反应的鉴别诊断：应与缺血、胆道梗阻、药物及感染等引起的肝脏病变相鉴别。

知识点39：急性排斥活动指数（RAI）

急性排斥活动指数见表

知识点40：慢性排斥反应的临床特点

慢性排斥反应常发生在肝移植术后数月或1年后，为一种罕见的病变，其发生率仅占常规肝移植3%-5%。表现为进行性黄疸加深与肝功能不良。

知识点41：慢性排斥反应的病理改变

慢性排斥反应的病理改变见表

知识点42：慢性排斥反应的鉴别诊断

慢性排斥反应的鉴别诊断：应与肝炎、缺血、灌注等引起的肝脏病变相鉴别。

知识点43：移植肝活检观察排斥分级总体评价

移植肝活检观察排斥分级总体评价见表

五、代谢性疾病

知识点44：α1-抗胰蛋白酶缺乏症的病因及发病机制

α1-抗胰蛋白酶缺乏症为常染色体隐性遗传病，系新生儿期胆汁淤积的常见原因。血清α1-抗胰蛋白酶低水平，80%的患者导致肺气肿与肝疾病（新生儿肝炎、肝硬化）。绝大部分α1-抗胰蛋白酶为一种小的，由394个氨基酸，血浆糖蛋白，经肝细胞合成，编码基因主要位于染色体14q31-32.3。其功能是抑制多种蛋白酶（包括胰蛋白酶）的活性。虽然α1-抗胰蛋白酶有75种形式（称为pi系统），但90%人群为PiMM（正常表型）。当其中1个或2个被Z所取代后，变成piZZ或piZO，基因342位点的单个氨基酸变化导致的抗胰蛋白酶严重缺乏。PiZZ个体的抗胰蛋白酶含量仅为正常的10%。诊断依靠血清蛋白电泳，肝活检判断组织学损伤的范围。

知识点45：α1-抗胰蛋白酶缺乏症的病理改变

肝的特征性病变为汇管区周围的肝细胞胞质内出现圆形至卵圆形胞质嗜酸性球状包涵体，直径为2-4μm，在淀粉酶消化后，PAS呈阳性反应，α1-抗胰蛋白酶抗体染色阳性。罕见Mallory小体与脂肪变；也可见肝细胞变性，巨细胞形成，胆管狭窄与胆管炎，汇管区纤维化与肝硬化。电镜下，可见颗粒位于扩张的粗面内质网中。

知识点46：α1-抗胰蛋白酶缺乏症的并发症

α1-抗胰蛋白酶缺乏症可并发新生儿肝炎（10%），胆管狭窄（肝内或肝外），纤维化。严重患者在2-3岁时就可出现细结节性肝硬化，偶可见至青年才发病。肝癌的发病率增加，发展为肝细胞癌约2%，并非总与肝硬化相关。

知识点47：肝豆状核变性的病因及发病机制

肝豆状核变性为常染色体隐性遗传性疾病，常导致肝、脑、眼器官组织铜毒性沉积。Wilson病基因为位于染色体13q14-21上的ATP7B，编码跨膜转运铜的ATP酶，此酶一般位于肝细胞胆小管膜上。基因突变导致胆小管膜上铜输出ATP酶失活，从而引起肝细胞质内铜的潴留。如果肝储存的铜超过其极限，则被释放出来造成组织损伤。患者每年在肝内储存10-20mg的从肠道吸收的铜。由于肝可以储存比正常储存量多50倍以上的铜，故患者在6岁前很少发病。一般到青春期前后铜的量已超过肝结合铜的最大限度，便以游离铜的形式释放入血（一般为正常人的50倍），再渗入到组织中而损害中枢神经系统、肝及肾等器官。铜若急速入血可引起溶血及肝细胞广泛坏死，脑豆状核可发生对称性坏死。角膜由于铜沉积出现褐绿色环（K-F环）。

知识点48：肝豆状核变性的病理改变

早期肝病变主要表现为非特异性改变，包括轻或中度脂肪变、脂褐素沉积、肝细胞核内糖原储积、局灶性肝细胞坏死，与急性病毒性肝炎类似。病变逐渐发展成轻度至重度慢性肝炎，汇管区周围的肝细胞一般含有Mallory小体与胆汁淤积，增生的胆管中常伴有胆栓，偶可见嗜酸性小体。库普弗细胞肥大并因吞噬溶解红细胞而含有大量含铁血黄素。后期可发展为肝硬化。一般无或很少嗜酸性粒细胞与浆细胞浸润。电镜下观察肝细胞线粒体增大、扭曲，并且有很多空泡，溶酶体也增大。

知识点49：肝豆状核变性的诊断标准

血清铜蓝蛋白测定<200mg/L（20mg/dl）的患者达85%-90%，尿铜排泄≥100μg/24h，使用硫氧酸进行肝铜染色，生化检测肝活检组织（甲醛溶液固定组织）每克干重肝组织>250μg；血清铜水平对诊断没有帮助。

知识点50：血色病的病因及发病机制

肝内含铁血黄素过度沉积超过50g（正常为2-6g），其原因可能为体内红细胞破坏过多，如溶血性贫血及珠蛋白生成障碍性贫血等，从而形成过多胆红素，身体内也由于贫血而使造血功能增强、小肠吸收铁增加；多次输血或长期服用大量铁剂；慢性肾衰竭；迟发性皮肤卟啉与其他等。可分为原发或继发性血色病。

知识点51：血色病的临床特点

原发性血色病患者常见于40岁以上，且80%为男性。临床主要表现为肝硬化、糖尿病、皮肤色素沉着于心力衰竭。90%的血色病为6号染色体短臂上HFE基因的错义突变（C282Y）的纯合子。突变导致肠细胞内环境稳定的调节失常，从而引起铁的吸收过多。

知识点52：血色病的病理改变

原发性血色病肝大、红褐色并呈比较匀细的结节性肝硬化。肝细胞与胆管上皮内充满铁颗粒、脂褐素增多。疾病晚期时，库普弗细胞因吞噬坏死的肝细胞碎片而可见粗大的铁颗粒。在纤维间隔中增生的小胆管与巨噬细胞内也可见明显的铁沉积。最终，细结节性肝硬化可以转变为粗结节性肝硬化。继发性血色病初期肝细胞无含铁血黄素聚集，而是聚集于库普弗细胞，以小叶中央为主。最终表现诶肝细胞含铁血黄素沉积，而其他基本正常。

知识点53：血色病的并发症

血色病性肝硬化预后不良，最终死于肝性脑病或上消化道出血病例约1/4.这些病例中发生肝细胞癌的概率为15%。

知识点54：Dubin-Johnson综合征的临床特点

Dubin-Johnson综合征患者一般在15-25岁年龄阶段发病，属于常染色体隐性遗传性疾病。近亲通婚父母的子女发病率尤高。血清结合胆红素与非结合胆红素均增高，且结合胆红素增高更明显。此症发病机制在于葡萄糖醛酸合成正常，但是肝细胞分泌与转运胆红素的机制有障碍。肝细胞也不能排出磺溴酞或碘番酸，注射磺溴酸钠后，由于它在肝内蓄积，胆囊不显影。尿内粪嘌呤异构体排出异常，异构体I增高，异构体III减少。胆囊显影试验与粪嘌呤异构体检验是诊断Dubin-Johnson综合征的有力依据。

知识点55：Dubin-Johnson综合征的病理改变

肝细胞质可见棕色色素颗粒沉着，中央静脉周围的肝细胞内沉着更明显。色素沉着大多致使肝脏肉眼呈棕黑色。经过特殊染色分辨，此色素不是黑色素而可能是脂褐素类。Dubin-Johnson综合征患者如果合并病毒性肝炎，此时肝细胞内色素消失，但在肝炎治愈后，肝细胞又重新出现该色素。电镜证实色素聚集于溶酶体内。

知识点56：糖原贮积症的临床特点

不同类型发病机制有所差异，I型发病机制为肝与肾缺乏葡萄糖-6-磷酸酶，导致6-磷酸葡萄糖不能分解成葡萄糖，而被分解成乳酸，从而造成严重低血糖症。另外，也可生成α-磷酸甘油与丙酮酸，最终导致高脂血症。还可以由于嘌呤合成增高，引起尿酸血症。一般在婴儿出生1个月后发病。临床主要表现为肝大及重症低血糖症，小儿生长发育障碍。III型缺乏淀粉1，6-糖苷酶，因此糖原的1，6双键不能水解，在肝内沉着限制性糊精。临床主要表现与I型相似，患儿也有虚弱、肝大及生长发育障碍。但是低血糖症及高脂血症不如I型严重。IV型因缺乏1，4-1，6转位糖苷酶所致。使肝与其他脏器发生支链淀粉样多糖沉积。

知识点57：糖原贮积症的病理改变

I型肝脏比正常增重2-4倍，颜色变浅，且具有蜡样光泽。镜下特点为：⑴肝细胞有脂肪变性，脂肪空泡较大。⑵肝不发生纤维化。⑶肝细胞核有糖原沉着：可表现为胞核糖原沉着，可见肝细胞核体积增大特别明显。III型与I型比较有以下不同：①肝有明显纤维化；②肝细胞胞质内不含脂滴。IV型肝细胞体积增大，细胞核偏位。肝细胞质内可见伊红淡染的粗颗粒沉着，颗粒周围可见清晰的晕圈。病变以小叶外围肝细胞更明显。后期病变可见整个肝小叶有小结节状透明丝样物质沉着。无论何型均可采用冰冻切片PAS染色证实细胞核、细胞质有糖原沉着，由于正常肝细胞也有糖原，所以定量分析显得必要。

六、肝硬化

知识点58：肝硬化的病因分类

在我国，引起肝硬化的病因以病毒性肝炎为主；在欧美国家，酒精性肝硬化占全部肝硬化的50%-90%。肝硬化的病因主要有：酒精性肝硬化、坏死后性肝硬化、肝炎后肝硬化、胆汁性肝硬化（包括原发性胆汁性肝硬化与继发于胆管阻塞的胆汁性肝硬化）及其他原因所致的肝硬化，如血色病性肝硬化、Wilson病时的肝硬化等，有些病因不清的称为隐源性肝硬化。

知识点59：肝硬化的形态分类

小结节性肝硬化、大结节性肝硬化与大小结节混合型肝硬化。小结节型肝硬化结节直径一般<3mm。纤维间隔很细。大结节型肝硬化的结节大小不一，大多数结节直径在3mm以上，甚至2-3cm。纤维间隔粗细不一，有的很细，有的呈粗大的瘢痕。结节内可以含有汇管区或肝静脉。混合型指粗细结节的含量几乎相等。肝硬化一般不是静止的病变，而是炎症、肝细胞变性、纤维化、坏死与肝细胞再生改建原有结构的动态过程。这些变化常常使小结节型肝硬化变成大结节型肝硬化。纤维间隔与结节交界处的坏死（碎片状坏死）为病变进展的重要指征。有时在肝活检中可见到Mallory小体、毛玻璃样肝细胞、过多的铁或铜、透明的PAS阳性滴状物等可以提示原来疾病的线索，以利于进行特异的治疗。

知识点60：肝硬化的并发症

肝硬化临床上主要并发门静脉高压与功能不全。①门静脉高压：很多情况可引起门静脉内压力升高，主要包括肝前性、肝内性及肝后性。门静脉高压可出现腹水、侧支分流形成常引起食管下段静脉丛曲张，直肠静脉丛曲张形成痔，脐周浅静脉高度扩张，形成“海蛇头”。淤血性脾大（胃肠道淤血）；②肝功能不全：肝功能不全时，由于肝细胞损害而表现为黄疸与肝酶升高；因合成和分泌白蛋白障碍而出现低白蛋白血症；由于凝血酶和凝血因子合成不足而引起出血倾向；因雌激素灭活不足而出现肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺发育；还可出现肝性脑病、高氨血症、肝肾综合征等。如病变持续进展，最终可导致肝功能衰竭，肝衰竭预后不良，病死率高。部分患者可采取肝移植治疗。

知识点61：门脉性肝硬化的临床特点

病毒性肝炎，尤其是乙型与丙型肝炎，是我国肝硬化的主要原因。一般出现门脉高压症，临床上主要表现为胃肠淤血、脾大、腹水及侧支循环形成。肝功能不全，临床表现有睾丸萎缩、男子乳腺发育、蜘蛛痣、黄疸、出血倾向及肝昏迷。

知识点62：门脉性肝硬化的病理改变

门脉性肝硬化的病理改变见表

知识点63：坏死后性肝硬化的临床特点

坏死后性肝硬化大多由亚急性重型肝炎迁延而来，是在肝实质发生大片坏死的基础上形成的，也可以由严重的慢性肝炎、药物或化学物质所致的中毒性肝坏死引起。一般病程较短，肝功能障碍较明显，癌变率较高。

知识点64：坏死后性肝硬化的病理改变

坏死后性肝硬化的病理改变见表

知识点65：继发性胆汁性肝硬化的临床特点

继发性胆汁性肝硬化一般有持续的重度黄疸，可出现皮肤黄色瘤。除了肝硬化的症状外，还有原发病的症状与体征，如胆结石引起的胆绞痛。

知识点66：继发性胆汁性肝硬化的病理改变

继发性胆汁性肝硬化的病理改变见表

知识点67：原发性胆汁性肝硬化的临床特点

原发性胆汁性肝硬化大多发生于中年女性。起病隐匿，临床上早期可以表现为乏力、皮肤瘙痒，黄疸出现时间较晚。

知识点68：原发性胆汁性肝硬化的病理改变

原发性胆汁性肝硬化的病理改变见表

知识点69：色素性肝硬化

色素性肝硬化大多见于血色病患者，由于肝细胞内有过多的含铁血黄素沉着而发生坏死，继而有纤维组织增生形成肝硬化。

七、肿瘤和瘤样病变

知识点70：肝细胞腺瘤的临床特点

肝细胞腺瘤大多发生于青年女性。一般为单发性。肝细胞腺瘤的发生与长期口服避孕药有关。临床上，主要表现为腹痛及腹部肿块。

知识点71：肝细胞腺瘤的病理改变

肝细胞腺瘤的病理改变见表

知识点72：肝细胞腺瘤的鉴别诊断

肝细胞腺瘤的鉴别诊断：①门脉性肝硬化的大再生结节；②高分化肝细胞癌。

知识点73：肝内胆管错构瘤的临床特点

肝内胆管错构瘤常被认为是胆管板畸形而非肿瘤，可散发或为多囊性肝疾病的一部分。

知识点74：肝内胆管错构瘤的病理改变

肝内胆管错构瘤的病理改变见表

知识点75：肝内胆管错构瘤的并发症

肝内胆管错构瘤非癌前病变，不过有发生于胆管错构瘤的胆管癌的报道，极少。

知识点76：肝内胆管腺瘤的临床特点

肝内胆管腺瘤可能不是真性肿瘤，而是先前受损部位的局限性胆管增生或胆管周围腺体的错构瘤。

知识点77：肝内胆管腺瘤的病理改变

肝内胆管腺瘤的病理改变见表

知识点78：肝内胆管腺瘤的鉴别诊断

⑴小胆管上皮可以有神经内分泌分化，内分泌细胞巢需与转移性类癌及胰岛细胞瘤鉴别。⑵另一种少见的伴有透明细胞成分的亚型，需要与原发或转移性透明细胞癌鉴别。⑶胆管错构瘤表达D10，但是不表达1F6，且胆管间隔的纤维组织较腺瘤多，腺瘤腺腔形态均一、圆形、间质、间质相对较少、缺乏胆汁、无囊性改变可鉴别。⑷胆管细胞癌。腺瘤细胞无非典型性、核分裂象及血管浸润。

知识点79：肝内胆管腺纤维瘤的镜下改变

肝内胆管腺纤维瘤比较罕见，一般由伴有微囊性扩张的扭曲及分支状小胆管构成，衬以立方形或扁平上皮，腺体之间可见突出的纤维母细胞间质，免疫组化表达D10，且不表达1F6。

知识点80：肝内胆管腺纤维瘤的鉴别诊断

肝内胆管腺纤维瘤的鉴别诊断：①胆管错构瘤，免疫表型相似，但胆管腺肌瘤体积大，无von Meyenburg综合征表现；②胆管腺瘤一般缺少囊状结构，间质少，1F6及D10均表达。

知识点81：肝内胆管腺纤维瘤的预后

肝内胆管腺纤维瘤为良性病变，但体积越大，越可能出现p53阳性表达与4倍体，提示癌前病变。

知识点82：肝胆管浆液性囊腺瘤的临床特点

肝胆管浆液性囊腺瘤在组织学上相当于胰腺及卵巢的对应病变，可能与囊腺癌的发生有关。大多数患者有腹痛、不适、黄疸及腹部包块，包块可破裂或感染。血清CA19-9水平可增高。

知识点83：肝胆管浆液性囊腺瘤的病理改变

肝胆管浆液性囊腺瘤的病理改变见表

知识点84：肝胆管黏液囊性肿瘤（MCN）的临床特点

肝胆管黏液囊腺肿瘤几乎均发生于女性；临床主要表现为腹痛、腹部肿块，血清CA19-9可增高。

知识点85：肝胆管黏液囊腺肿瘤（MCN）的病理改变

肝胆管黏液囊腺肿瘤的病理改变见表

知识点86：肝胆管黏液囊性肿瘤（MCN）

⑴胆管内乳头状肿瘤（IPN），两者均可由立方或柱状黏液上皮构成囊内壁，IPN缺乏卵巢样间质，管腔与正常胆管相通可鉴别。⑵胆管腺纤维瘤。为由纤维性支架和微囊性或管泡状腺体构成的实性肿瘤，上皮为浆液性而非黏液性。⑶肝微囊性浆液性囊腺瘤罕见，一般为多发小囊腔，内衬单层富含糖原胞质透亮的立方上皮，缺乏卵巢样间质。⑷胆管囊肿（单纯性肝囊肿）。⑸间叶性错构瘤，可缺乏间叶性成分。⑹子宫内膜异位症。⑺肝内囊性腺癌。与胆管相通，无卵巢样间质而与IPN相近。⑻胆管周囊肿。一般位于胆管的黏液分泌性腺体，大小不等的多个囊腔夹杂胆管周腺体；肝硬化背景。

知识点87：肝胆管黏液囊性肿瘤的预后

无浸润的MCN手术完全切除预后非常好；胆管MCN相关的浸润性腺癌相对单纯性肝内胆管细胞癌，前者预后较好。

知识点88：肝细胞癌（HCC）的临床特点

肝细胞癌是一种高死亡率的原发性肝癌，大多发生于40-50岁的成年人。表现为肝脏进行性肿大，并伴有疼痛。超声影像、CT、磁共振成像可发现肝脏肿块，肝脏能触摸到多个结节或隆起巨块。可出现发热、黄疸及腹水等症状。血清甲胎蛋白（AFP）检验呈阳性。

知识点89：肝细胞癌（HCC）的肉眼改变

⑴多结节型：肝脏异常肿大，各处分布大小不等的灰白色或黄绿色癌结节，常伴有肝硬化。⑵巨块型：主瘤大多在肝右叶形成一个巨大肿块，在其周围多有小癌块散在。⑶弥散型：小癌结节均匀地弥散分布于肝硬化组织中，不融合成粗大的癌结节。⑷小肝癌：单个肿瘤结节直径在3cm以下，或癌结节数目不超过2个，其直径的总和在3cm以下。

知识点90：肝细胞癌（HCC）的镜下改变

肝细胞癌的镜下改变见表

知识点91：肝细胞癌（HCC）的鉴别诊断

①纤维板层型肝细胞癌需与硬化型肝细胞相鉴别；②高分化型肝细胞癌需与肝细胞腺瘤鉴别。

知识点92：肝细胞癌（HCC）细胞异型性程度的划分

HCC细胞异型性程度的划分见表

知识点93：肝细胞癌（HCC）的预后

肝细胞癌（HCC）预后差，5年生存率小于5%。但无症状、可手术或非手术治疗患者存活时间可适当延长。

知识点94：肝内胆管细胞癌（ICC）的临床特点

肝内胆管细胞癌是指起源于二级胆管及其分支上皮的腺癌，大约占肝脏原发恶性肿瘤的10%-15%，发病年龄明显大于肝细胞癌，并且无明显性别差异。其发生可能与华支睾吸虫感染密切相关。

知识点95：肝内胆管细胞癌（ICC）的病理改变

肝内胆管细胞癌的病理改变见表

知识点96：肝内胆管细胞癌的组织学分级

肝内胆管细胞癌的组织学分级见表

知识点97：肝内胆管细胞癌的鉴别诊断

肝内胆管细胞癌的鉴别诊断：①转移性腺癌；②肝细胞癌。

知识点98：肝内胆管细胞癌的预后

早期浸润，病死率高且预后差。影响预后最常见因素为淋巴结转移与手术切缘情况。

知识点99：肝内混合性肝细胞-胆管癌（HCC-CC）的临床特点

肝内混合性肝细胞-胆管癌比较少见，年龄及性别分布于肝细胞癌类似。

知识点100：肝内混合性肝细胞癌-胆管癌（HCC-CC）的病理改变

肝内混合性肝细胞-胆管癌的病理改变见表

知识点101：肝内混合性肝细胞-胆管癌（HCC-CC）的鉴别诊断

需要与HCC、ICC同时发生的“碰撞瘤”相鉴别，后者两种肿瘤之间为背景肝组织，肿瘤无论可得多近也不相连。

知识点102：肝母细胞瘤的临床特点

肝母细胞瘤多发生于5岁以下的婴幼儿，男多于女。以腹部膨胀、体重减轻、食欲减退等为最常见的临床症状。预后一般较好，部分病例肿块切除后可以存活5-13年，但是可发生肺转移。

知识点103：肝母细胞瘤的病理改变

肝母细胞瘤的病理改变见表

知识点104：肝母细胞瘤的鉴别诊断

肝母细胞瘤的鉴别诊断：①混合型肝母细胞瘤应与畸胎瘤相鉴别；②肝细胞癌。

知识点105：肝母细胞瘤的组织学分型

肝母细胞瘤的组织学分型见表

知识点106：肝母细胞瘤的预后

预后差的指征有：高的临床分期、血管侵犯、血清低AFP、SCUD亚型、骨骼肌样特征；预后好的指征有：低的临床分期、血清AFP高、单纯的胎儿型亚型。

知识点107：肝淋巴瘤的临床特点

肝淋巴瘤罕见。好发于中年男性。主要为弥漫性大B细胞淋巴瘤，其次诶黏膜相关组织淋巴瘤；肝脾T细胞淋巴瘤主要累及男性青年（男女比例5：1）；一般好发于儿童的淋巴瘤为EBV阳性T细胞性淋巴组织增生性疾病。

知识点108：肝淋巴瘤的镜下改变

肝淋巴瘤的镜下改变见表

知识点109：肝淋巴瘤的鉴别诊断

肝原发性淋巴瘤主要表现为腹部不适、疼痛，可伴有血清酶学改变；查体可见肝脏单个或多个结节，容易误诊为肝细胞癌或肝脏转移癌；有些表现为肝弥漫性浸润伴肝增大而无明显肿块，容易误诊为肝炎；T细胞/组织细胞丰富型大B细胞淋巴瘤一般肝脏显著性增大，常同时累及脾和骨髓；许多肝外低级别B细胞淋巴瘤可累及肝，如慢性淋巴细胞白血病与滤泡性淋巴瘤，需与原发性淋巴瘤鉴别；肝脾T细胞性淋巴瘤常出现肝脾大，不伴有外周淋巴结病或淋巴结炎。MALT型B细胞淋巴瘤需与IgG4相关硬化性胆管炎相鉴别。

知识点110：肝淋巴瘤的预后

肝淋巴瘤的预后很差，肝外淋巴瘤累及肝说明临床已达IV期；原发性肝脾T细胞淋巴瘤侵袭性强，平均生存期<1年。

知识点111：海绵状血管瘤的临床特点

海绵状血管瘤是肝内最常见的良性肿瘤，任何年龄均可发病，主要诶年轻女性，服用雌激素可使肿瘤增大。除了破裂或栓塞，一般>4cm才出现症状，临床特征为腹痛及腹部肿块。

知识点112：海绵状血管瘤的病理改变

海绵状血管瘤的病理改变见表

知识点113：婴儿型血管瘤的临床特点

婴儿型血管瘤为血管良性肿瘤，为婴儿及儿童肝最常发生的间叶性肿瘤；好发于2岁以下婴幼儿，占同时期良性肿瘤的70%，以女性多见；临床上常表现为腹部增大，与多种先天性异常有关。

知识点114：婴儿型血管瘤的病理改变

婴儿型血管瘤的病理改变见表

知识点115：婴儿型血管瘤的预后

婴儿型血管瘤的生产率约为70%，心力衰竭，黄疸与多发性肿瘤为不良预后因素；可自发消退的肿瘤为5%-10%。“婴儿型血管内皮细胞瘤”目前为两型，其中II型侵袭性强，有核异型性，内皮多层、乳头状、实性细胞结节，梭形细胞表现为漩涡状排列或Kaposi样结构，此型已被归入血管肉瘤。

知识点116：淋巴管瘤和淋巴管瘤病的临床特点

淋巴管瘤和淋巴管瘤病为罕见良性肿瘤，好发于儿童及青少年。一般与脾、骨骼肌或其他组织一同受累而出现相应综合征。

知识点117：淋巴管瘤和淋巴管瘤病的病理改变

淋巴管瘤和淋巴管瘤病的病理改变见表

知识点118：淋巴管瘤和淋巴管瘤病的预后

单个肿瘤可以完整切除，累及多个器官的播散性淋巴管瘤病预后较差。

知识点119：血管平滑肌脂肪瘤的临床特点

血管平滑肌脂肪瘤为良性肿瘤，好发于成年人，以女性多见，一般病史较长，5%-10%的患者出现结节性硬化，这些患者大多为肝多发结节，肾脏可以同时发病。大多数无症状，较大肿瘤可疼痛。

知识点120：血管平滑肌脂肪瘤的病理改变

血管平滑肌脂肪瘤的病理改变见表

知识点121：孤立性纤维性肿瘤的临床特点

孤立性纤维性肿瘤好发于16-84岁，男女比例为1：2。临床上主要表现为腹部不适及腹部肿块。有些病例因肿瘤分泌胰岛素样生长因子而出现低血糖症状。

知识点122：孤立性纤维性肿瘤的病理改变

孤立性纤维性肿瘤的病理改变见表

知识点123：未分化肉瘤的临床特点

未分化肉瘤是由未分化的间充质细胞构成的恶性肿瘤，一般发生于大龄儿童，约75%的病例为6-15岁，少数可以发生于成年人。是儿童肿瘤中继肝母细胞瘤及肝细胞癌之后的第三位高发恶性肿瘤。临床主要症状为腹痛、腹部肿物、发热与体重减轻。血清AFP值不升高。UES可以侵入下腔静脉并进入右心房，似心脏肿瘤。影像学所见囊性改变可能为肿瘤液化性坏死或者出血。

知识点124：未分化肉瘤的病理改变

未分化肉瘤的病理改变见表

知识点125：未分化肉瘤的预后

未分化肉瘤预后差，确诊后中位存活期小于1年，近年联合用药使生存期大为延长，部分病例存活期可达5年以上。

知识点126：肝胆管囊腺癌的病理改变

肝胆管囊腺癌的病理改变见表

知识点127：肝胆管囊腺癌的预后

肝胆管囊腺癌可侵犯邻近脏器，有时可播散到局部淋巴结、肺及腹膜。伴有间叶性间质成分的囊腺癌几乎全部发生于女性，具有惰性生物学行为。对于男性，肿瘤缺乏卵巢样间质，生物学行为具有侵袭性。

知识点128：肝上皮样血管内皮细胞瘤的临床特点

肝上皮样血管内皮细胞瘤是一种少见的肝血管肿瘤，好发于12-86岁，女性多于男性，主要为成年人发病，肿瘤生长缓慢，预后不一。临床主要表现为腹痛、恶心、厌食、发作性呕吐、体重减轻，少数患者有黄疸及腹水，大约42%的患者无症状。Budd-Chiari综合征及肝门静脉高压偶见。

知识点129：肝上皮样血管内皮细胞瘤的病理改变

肝上皮样血管内皮细胞瘤的病理改变见表

知识点130：肝上皮样血管内皮细胞瘤的预后

肝的EHE为低度恶性级别的肿瘤，由于化疗效果差而呈致死性病程。纯恶性病变好发于儿童及青少年，预后差的指征为肿瘤复发及转移。

知识点131：血管肉瘤的临床特点

血管肉瘤好发于成年人或儿童，男性较多。主要症状及体征是肝大、腹水、黄疸及肝功能障碍等。

知识点132：血管肉瘤的病理改变

血管肉瘤的病理改变见表

知识点:133：肝胆管横纹肌肉瘤（RMS）的临床特点

肝的肝胆管横纹肌肉瘤是儿童特异性地发生在胆管的胚胎性横纹肌肉瘤，约占所有儿童横纹肌肉瘤的1%，主要发生于婴儿，2%的患者出生时即发病。可累及肝内、外胆管。症状根据胆管堵塞程度不同，可分为黄疸、发热或无症状。

知识点134：肝胆管横纹肌肉瘤（RMS）的病理改变

肝胆管横纹肌肉瘤的病理改变见表

知识点135：肾外恶性横纹肌样瘤（RT）的临床特点

肝原发性恶性瘤是罕见及高度侵袭性的肿瘤。主要由未分化的横纹肌样肿瘤细胞构成，这些细胞核周围可见特征性的偏位包涵体，内含细丝状物沉积，似横纹肌母细胞，其发生于横纹肌肉瘤无关。肝原发性RT可自行消退，血清AFP不高。

知识点136：肾外恶性横纹肌样瘤（RT）的病理改变

肾外恶性横纹肌样瘤的病理改变见表

知识点137：肝瘤样病变及部分增生

肝瘤样病变及部分增生见表

知识点138：孤立性坏死结节的临床特点

孤立性坏死结节的好发年龄段为31-60岁。主要位于肝右叶表面，也有发生在肝左叶与肝实质内的报道。大部分的病例无症状，个别病例可出现右上腹不适感。部分患者有肝炎病史。

知识点139：孤立性坏死性结节的病理改变

孤立性坏死性结节的病理改变见表

知识点140：孤立性坏死结节的鉴别诊断

肝孤立性坏死性结节应当与肝脓肿、转移灶、原发性肝肿瘤介入治疗后的坏死结节、局灶性结节状增生、海绵状血管瘤、肝细胞腺瘤、炎性假瘤、先天性单纯性囊肿等疾病鉴别。

知识点141：局灶性脂肪变性的临床特点

局灶性脂肪变性的病因不明，在影像检查中可能与肿瘤相混淆。患者同时可伴有酒精性肝病或糖尿病。

知识点142：局灶性脂肪变性的病理改变

局灶性脂肪变性的病理改变见表

知识点143：肝炎性假瘤的临床特点

肝炎性假瘤的发病年龄为1-83岁，平均发病年龄为37岁，以男性多见。大多数患者有反复发作的发热、体重减轻及腹痛等。少数患者有黄疸。

知识点144：肝炎性假瘤的病理改变

肝炎性假瘤的病理改变见表

知识点145：肝炎性假瘤的鉴别诊断

肝炎性假瘤的临床表现与肉眼改变与肝的恶性肿瘤相似，有时肝炎性假瘤可以误诊为滤泡树突细胞肿瘤或炎症亚型的纤维肉瘤和炎症亚型的血管平滑肌脂肪瘤等。

知识点146：肝炎性假瘤的预后

大部分病例预后良好。行手术治疗后，可达到治愈。但术后复发也有报道。

知识点147：肝巨大再生结节的临床特点

肝巨大再生结节一般可见于肝硬化患者，也有发生于非肝硬化患者的报道。血清学检测AFP值正常或略有升高。

知识点148：肝巨大再生结节的病理改变

肝巨大再生结节的病理改变见表

知识点149：肝巨大再生结节的鉴别诊断

肝巨大再生结节比其他肝硬化结节小。此外，需与异型增生结节及高分化肝细胞癌相鉴别，可以利用CD34或CD31等血管标志作为肝窦毛细血管标志作为肝窦毛细血管标志物进行染色，结果显示为结节周边阳性，结节区阴性，与其他肝硬化结节类似。

作者：医世象 木木，转载请联系授权。