EAU 尿石症介入治疗指南

EAU 尿石症介入治疗指南

对于大多数泌尿科医生来说，尿路结石的管理是一个主要问题。治疗方式是微创的，包括体外冲击波碎石术 (SWL)、输尿管镜检查 (URS) 和经皮肾镜取石术 (PNL)。技术进步和不断变化的治疗模式对当前的治疗建议产生了影响，这些建议已明显转向腔内泌尿外科手术。这些指南描述了最近关于治疗适应症的建议以及输尿管和肾结石治疗方式的选择。

证据综合

3.1 。主动清除结石和手术选择的指征

主动清除肾结石的指征如下：

•结石生长

• >15 毫米

• 如果不能选择观察，结石 <15毫米

•结石形成高危人群

•结石造成的障碍

•感染

•有症状的结石

•合并症

•社会情况或患者选择（例如，职业或旅行）

主动清除输尿管结石的指征如下：  

•自发通过的可能性低

•尽管镇痛充分但持续疼痛

•持续阻塞

•肾功能不全

3.1.1 。选择主动清除肾结石的程序

冲击波碎石术 (SWL)、经皮肾镜碎石术 (PNL) 和输尿管镜检查 (URS) 是肾结石的合适治疗方式（表 1）。PNL 疗效受结石大小影响很小，而 SWL 或 URS 后的结石清除率 (SFR) 与结石大小成反比[6] , [7]。对于大于 20 毫米的结石，灵活的 URS 具有较低的 SFR  ，并且通常需要分期手术。因此，大于 20 mm 的结石 应主要通过 PNL 治疗，因为 SWL 通常需要多次治疗[8]。SWL 对≤20  mm 的结石具有良好的 SFR，但下极[9]、[10]除外，后者被认为是一种替代方法（Fig. 1).表2给出了SWL成功的负面预测因素。改善SWL结果的支持性措施（如反转、振动和水合作用）的价值仍有待讨论[11]，[12]。如果其他治疗方式失败或不可用，开放式或腹腔镜手术是可能的选择。

表1。肾结石的积极治疗建议

GR  = 推荐等级；PNL  = 经皮肾镜取石术；SFR  = 无结石率；SWL  = 体外冲击波碎石术；URS  = 输尿管镜检查。

图 1。肾结石的治疗流程。

PNL  = 经皮肾镜取石术；RIRS  = 逆行肾内手术；SWL  = 体外冲击波碎石术。

表 2体外冲击波碎石术成功的不利因素

3.1.2 。选择主动清除输尿管结石的程序

URS 或 SWL 后输尿管结石的总体 SFR 具有可比性。应告知患者，URS 通过一次手术更有可能达到无结石状态，但并发症发生率更高[13]。

3.2 。结石清除的一般建议

3.2.1 。抗生素治疗

如果计划去除结石，则应始终治疗尿路感染 (UTI)（表 3）。对于有临床意义的感染和梗阻的患者，应先将肾脏引流几天。

表 3。抗生素治疗和预防败血症并发症的建议

GR  = 推荐等级；LE  = 证据等级；UTI  = 尿路感染；URS  = 输尿管镜检查；PNL  = 经皮肾镜取石术。

3.2.2 围手术期抗生素预防

单剂量抗生素给药足以治疗 URS [14]。抗生素预防显着降低了 PNL 后的发热率，即使是基线尿培养阴性的患者也是如此[15]。至于 URS，单剂量应用似乎就足够了（表 3）。不建议在 SWL 前使用标准的抗生素预防，除非细菌负荷风险较高（例如，留置导管、肾造瘘管或感染性结石）。

3.2.3 。抗凝治疗

接受结石干预的出血素质未得到纠正的患者出血风险较高（表 4）[17]。没有证据支持低剂量乙酰水杨酸盐的安全性。

表 4。抗凝治疗的建议

wsLE  = 证据等级；GR  = 推荐等级；URS  = 输尿管镜检查。

3.2.4 。肥胖

肥胖患者在 SWL 和 PNL 后具有较高的麻醉风险和较低的成功率（表 5）。

表 5。肥胖患者的结石去除

LE  = 证据等级；URS  = 输尿管镜检查；SWL  = 体外冲击波碎石术。

3.2.5 。石材成分

由透钙磷石、一水草酸钙或胱氨酸组成的结石特别坚硬[20]，PNL 和 URS 是更有效的替代品（表 6）。

表 6。治疗前评估结石成分的建议

HU  = 亨斯菲尔德单位；GR  = 推荐等级；LE  = 证据等级；SWL  = 体外冲击波碎石术。

3.2.6 。怀孕

如果不能自发通过或出现并发症，则需要放置输尿管支架或经皮肾造瘘管 (LE 3) [21]。然而，由于此类临时疗法通常与耐受性差有关，因此 URS 已成为这些情况下的合理替代方案 (LE 1a)（表 7）[22]。

表 7。妊娠期结石治疗建议

GR  = 推荐等级；LE  = 证据等级。

3.2.7 。残石

与其他结石相比，感染结石治疗后残留碎片的患者复发风险更高[23]。>5 毫米的碎片比较小的碎片更可能需要干预[24]。主动清除残余结石的指征和程序的选择基于与原发结石治疗相同的标准，包括重复 SWL [25]。

3.3 。主动取出结石的方法（图 2）

3.3.1 。体外SWL

使用 SWL 的禁忌症包括：

•怀孕

•出血素质或抗凝

•不受控制的尿路感染

•严重的骨骼畸形和严重的肥胖，阻碍了结石的靶向

•结石附近的动脉瘤

•结石远端的解剖性梗阻

SWL  = 体外冲击波碎石术；URS  = 输尿管镜检查。

1. 图 2。输尿管结石的治疗流程。

   

3.3.1.1最佳临床实践

将冲击波频率从 120 次降低到 60-90 次冲击波/分钟可以提高 SFR [27]、[28]。每次治疗时可提供的冲击波数量取决于碎石机的类型和冲击波功率。逐步增加功率可防止肾损伤[29]。

表 8还包括改善声学耦合和管理疼痛控制的建议。

表 8。冲击波碎石术最佳临床实践的建议

LE  = 证据等级；GR  = 推荐等级。

*根据小组共识升级。

3.3.1.2 。体外SWL后的药物排出治疗

对输尿管或肾结石进行 SWL 后的药物排出疗法可以加快排出速度、增加 SFR 并减少额外的镇痛药需求（表 9）[31]、[32]。

表 9。主动取石后的随访建议

LE  = 证据等级；GR  = 推荐等级；SWL  = 体外冲击波碎石术；URS  = 输尿管镜检查；MET  = 药物排泄疗法。

3.3.1.3体外 SWL 的并发症

与 PNL 和 URS 相比，SWL 的总体并发症较少（表 10）。

表 10。关于 SWL 常规支架置入术的建议

LE  = 证据等级；GR  = 推荐等级；SWL  = 体外冲击波碎石术。

3.3.2 。经皮肾镜取石术

对于 PNL，可以使用不同尺寸的内窥镜。小型化系统的疗效似乎很高，但与标准 PNL 相比，选定患者的疗效尚未得到证实[34]。

3.3.2.1 。禁忌症

PNL 前必须停止抗凝治疗[35]。其他重要的禁忌症包括未经治疗的 UTI、假定通路区域的肿瘤、潜在的恶性肾肿瘤和怀孕。

3.3.2.2 。患者体位

俯卧位和仰卧位同样安全。大多数研究无法证明仰卧位 PNL 在手术时间方面的优势[36]。在某些系列中，尽管手术时间更长，但仰卧位的 SFR 低于俯卧位[36]。俯卧位为穿刺提供了更多选择，因此更适合上极或多通道穿刺[37]。

3.3.2.3 。使用权

PNL 通路中的结肠介入可导致结肠损伤。术前计算机断层扫描或术中超声可以识别皮肤和肾脏之间的组织，并降低肠损伤的发生率[38]。

3.3.2.4 。扩张

可以使用金属望远镜或单个或球囊扩张器实现管道扩张。结果的差异与所用技术的相关性较小，而与外科医生的经验相关[40]。

3.3.2.5 。体内碎石术

超声和气动系统最常用于硬性肾镜检查 (GR A*)，而激光通常用于小型化和柔性仪器 (LE 2a) [34]。由于可能的附带损伤，电动液压碎石术不被认为是一线技术[41]。

3.3.2.6 。肾造口术和支架

经皮肾造口术 (PCN) 放置的决定取决于：残留结石、二次手术的可能性、术中出血、穿孔、输尿管梗阻、感染结石引起的潜在菌尿、孤立肾和出血素质（表 11）。小口径 PCN 似乎引起较少的术后疼痛[42]。

表 11。PNL 中肾造口术或支架置入的推荐

LE  = 证据等级；GR  = 推荐等级；PCN  = 经皮肾造口术；PNL  = 经皮肾镜取石术。

3.3.2.7 。并发症

与 PNL 相关的最常见术后并发症是发热、出血、尿漏和残留结石引起的问题（表 12）。即使术前进行了无菌尿培养和围手术期抗生素预防，也可能会出现围手术期发热，因为肾结石本身可能是感染源[43]。PNL 后出血可通过短暂夹闭 PCN 来治疗。在严重出血的情况下，动脉分支的超选择性栓塞闭塞可能变得必要。

表 12。经皮肾镜取石术后的并发症[60]

3.3.3 输尿管镜检查

技术改进和大量一次性用品的推出导致 URS 的使用增加。软性输尿管镜检查取得了重大技术进步，包括（数字）成像质量的提高，从而缩短了手术时间[44]、[45]、[46]。刚性输尿管（肾）镜的当前标准是尖端直径 <8 F。刚性或柔性 URS 可用于整个输尿管，具体取决于个体解剖结构和外科医生偏好[2]。

3.3.3.1 。禁忌症

除了全身麻醉或未经治疗的 UTI 等一般问题外，URS 可以在所有患者中进行，没有任何特定的禁忌症（表 13）。

表 13。输尿管结石经皮切除推荐

GR  = 推荐等级；SWL  = 体外冲击波碎石术；URS  = 输尿管镜检查。

3.3.3.2 。最佳临床实践

出于安全原因，手术室必须配备透视设备。我们建议放置安全线（表 14）[47]。必要时可使用扩张器[48]。如果难以插入灵活的 URS，则先前的刚性 URS 可能有助于散瞳。如果不可能进入输尿管，在第二次尝试前几天插入 JJ 支架提供了一种替代扩张的方法[49]。

表 14。URS 最佳临床实践推荐

GR  = 推荐等级。

3.3.3.3 。输尿管通路鞘 (UAS)

不同口径的 UAS 可以通过导丝插入，尖端放置在近端输尿管中。UAS 允许轻松地多次访问上泌尿道。UAS 的使用降低了肾内压力，通过建立连续流出改善视力，并可能减少手术时间[50]。UAS插入可能导致输尿管损伤；预装系统中的风险最低[51]。

3.3.3.4 。取石

URS 的目的是彻底清除结石。除尘策略应仅限于治疗大肾结石。可以用内窥镜钳或篮子取出结石。只有由镍钛合金制成的篮子才能用于柔性 URS [52]。不应进行盲目上笼（LE 4，GR 4*）。

3.3.3.5 。体内碎石术

最有效的碎石系统是 Ho:YAG 激光（表 15）[53]。气动和超声系统可用于刚性 URS [54] ，具有很高的崩解效率。

表 15。体内碎石术的推荐

LE  = 证据等级；GR  = 推荐等级；URS  = 输尿管镜检查。

3.3.3.6 。支架术

URS 之前不需要常规支架置入术。然而，预支架有助于结石的 URS 管理，提高 SFR，并减少并发症[55]。随机对照试验发现，在无并发症的 URS 后，常规支架置入术是不必要的；支架置入术可能与较高的术后发病率相关 (LE 1a) [56]。然而，对于并发症风险较高（例如，输尿管创伤、残余碎片或穿孔）的患者，应置入支架。理想的支架置入持续时间尚不清楚，但大多数泌尿科医师倾向于在 URS 后 1-2 周。α-受体阻滞剂似乎可以提高输尿管支架的耐受性 (LE 1a) [57]。

3.3.3.7 。并发症

URS 后的总体并发症发生率为 9–25% [2] , [13]。大多数并发症都很轻微，不需要干预。输尿管撕脱和狭窄很少见 (<1%)。

3.3.4 。用于切除输尿管和肾结石的开腹和腹腔镜手术

目前，开放或腹腔镜结石手术的指征很少（表 16）[58]。然而，如果经皮入路不太可能成功，或者腔内泌尿道入路失败，尤其是肾结石位于中心的情况下，开腹手术或腹腔镜手术可能是一种有效的治疗选择。

表 16。开腹和腹腔镜取石建议

4 . 结论

治疗决定是根据结石大小、位置和（如果已知）成分、患者偏好和当地专业知识单独做出的。然而，治疗建议已转向 URS 和 PNL 腔内泌尿外科手术，体外 SWL 已失去其作为大多数肾和输尿管结石一线治疗方式的地位，尽管它仍然有效。开放和腹腔镜技术仅限于有限的适应症。已为所有治疗建立了最佳临床实践标准，并且所有选择都是微创且并发症发生率低的。

European Urology

Volume 69, Issue 3, March 2016, Pages 475-482