利尿剂在体外冲击波碎石术治疗尿石症中的疗效和安全性

尿路结石是泌尿外科日常实践中常见的多因素疾病，也是一个重大的公共卫生问题。[ 1 ]继尿路感染和前列腺病理状况之后，尿路结石是第三大最常见的泌尿道疾病，估计患病率为 2% 至 3%，终生复发率约为 50%。[ 2 ]迄今为止，尿石症的治疗包括观察、冲击波碎石术 (SWL)、药物排出疗法、输尿管镜检查、经皮肾镜取石术或开腹腹腔镜结石手术，具体取决于临床情况。[ 3 ]

1983 年引入 SWL 治疗尿石症改变了对较小结石的治疗。[ 4 ]一般来说，ESWL 被认为是大多数患者尿路结石治疗的最佳选择，尤其是当结石尺寸小于 2 厘米时。[ 5 ]随着时间的推移，技术和适应症不断被重新定义，以追求更好的结果。ESWL 治疗尿石症的成功率取决于几个因素，包括结石位置、结石大小、嵌塞、阻塞程度、肾功能等。[ 6 ]

在 SWL 期间，利尿剂会增加结石周围的尿流，从而提高空化现象发生的可能性。[ 7 ]有限的证据表明利尿疗法可能对 SWL 期间的患者有益。治疗的不确定性需要进行系统回顾和荟萃分析，以评估利尿剂治疗对 SWL 后尿路结石的影响。

自 80 年代初成立以来，SWL 已成为肾脏和输尿管结石的一线治疗方法。然而，技术的不断进步和新技术（如 URS、逆行肾内手术和经皮肾镜取石术）带来的挑战突出表明需要开发新的策略来改善其结果，从而使 SWL 继续发挥重要作用一种治疗选择。[ 16 ]到目前为止，重要的问题仍未得到解答，包括最合适的治疗方法、选择最终可能会残留碎片的患者，以及不利的肾脏特征。[ 17 ]如上所述，利尿剂可以提高 SWL 期间发生空化现象的可能性。几项 RCT 报告了在 SWL 治疗尿石症期间辅助利尿剂治疗的有希望的结果。这可能归因于利尿剂的好处。

根据纳入的随机对照试验，利尿剂可以在开始治疗前给予，以确保它们在 ESWL 期间生效，因此我们的荟萃分析表明，在尿石症的 SWL 治疗期间利尿剂治疗显着提高了 2 的成功结石清除率至 12 周、结石碎裂率和每颗结石的平均疗程数（SWL 疗程数）。至于每块石头的平均冲击数（冲击波数），利尿剂组和安慰剂组之间没有显着差异。因此，这项荟萃分析表明利尿剂是接受 SWL 治疗尿石症患者的有效疗法。给予利尿剂并不困难，因为它们可以免费获得。然而，主要由于证据有限，利尿剂在临床实践中的使用仍然有限。

值得注意的是，我们的荟萃分析表明，利尿剂组和安慰剂组之间每颗结石的平均电击次数没有显着差异。Chiong 等人研究了叩诊、利尿和倒置疗法加 SWL 疗法与仅 SWL 疗法的比较。本研究发现，仅在结石清除率方面，叩击、利尿和倒置疗法加上 SWL 结果比冲击波碎石疗法更有优势。[ 18 ] Tehranchi 等人进行了一项双盲、安慰剂对照的随机临床试验，证明氢氯噻嗪对 3 个月内的结石清除率和使用辅助手术没有影响；然而，它减少了无结石状态的持续时间和 ESWL 会话的次数。[ 19 ]

其机制可能是利尿剂会增加尿流量，从而增加空洞形成的可能性。[ 20 ]结石和输尿管壁之间的液膜界面促进了碎裂。一旦最初的冲击波破坏了微积分的外壳，裂缝下方的流体渗漏可能会加剧核心的进一步崩解，从而形成界面。因此，坍塌的空化气泡的效果被加重。[ 14 ]

值得注意的是，输尿管梗阻的诊断和治疗延迟是肾功能恢复较差结果的最重要预后因素。特别是，Lucarelli G 进行了一项前瞻性研究，共纳入了 76 名输尿管梗阻损伤患者，并接受了重建手术，结果表明，输尿管梗阻缓解延迟的患者长期肾功能下降，肌酐估计值较低表明清除率和巯基乙酰三甘氨酸清除率，并有患高血压或原有高血压恶化的风险。[ 21 ]结合我们的文章，SWL治疗尿石症期间的利尿剂治疗具有重要的肾功能保护作用。

RCT 中使用的所有利尿剂均为呋塞米，剂量范围为 20 至 40 mg（表的1个). 2组患者疼痛、steinstrasse或输尿管狭窄等不良反应相似。SWL 治疗期间的利尿剂耐受性良好，没有重大安全问题。这证明了在治疗尿石症的 SWL 期间利尿剂治疗的安全性。

我们的荟萃分析中包含的所有 RCT 都是具有低或中等偏倚风险的科学引文索引文章。尽管所有纳入研究的质量都很高，但我们的研究存在一些局限性。首先，由于相关原始研究数量有限，本荟萃分析仅纳入6项样本量不大的研究。其次，辅助利尿剂治疗的后续时间范围为 SWL 后 2 至 12 周。三是碎石机型号不完全一致。此外，缺乏统一的纳入标准，尿路结石的不同位置可能导致偏倚。此外，其他终点如SWL后α受体阻滞剂治疗的使用情况由于数据太少无法正式分析而缺乏。考虑到个体研究之间的异质性后，该荟萃分析对于评估利尿剂治疗与安慰剂在 SWL 治疗尿石症期间的疗效和安全性仍然至关重要。因此，强烈鼓励进一步开展高质量的随机对照试验来证实这个问题。

5 结论

这项系统回顾和荟萃分析表明，在体外 SWL 期间使用利尿剂可有效治疗尿石症，并可降低并发症风险。

Dong L, Wang F, Chen H, Lu Y, Zhang Y, Chen L, Cui Y. The efficacy and safety of diuretics on extracorporeal shockwave lithotripsy treatment of urolithiasis: A systematic review and meta analysis. Medicine (Baltimore). 2020 Jun 19;99(25):e20602. doi: 10.1097/MD.0000000000020602. PMID: 32569188; PMCID: PMC7310958.