学习札记：《说说惠民保》

筹资效率

不同于惠民保的医保站台指导支持，金华模式是把大病补充保险做到社保缴费场景里，让百姓自选，自愿选择后，社保商保一起缴费。自愿参保人数占比（转化率）首年就达70%，2021年更是达到90%，每份100元，每人最多自选3份，实际人均缴费高达262元。

分析：第一，金华模式的前端销售是场景营销，其他地方医保局销售惠民保时也是场景营销。但金华模式“社保商保一起缴费”把细节做得更到位，这应该也是保司争取到的结果。第二，惠民保投保窗口期建议在全年中开启第二道，相隔半年比较好。这样更接近商保，技术上一些问题都可见招拆招。第三，惠民保以及百万医疗都不应只陷入到待遇好、产品好，也要销售好、服务好，这是做商保前前后后的超级大事。第四，惠民保如何服务好？如何更好地落地投保窗口期在全年开启第二道？往健保方向跑一跑。具体拿几个健保服务项目化运营核算放进来，逐步实现惠民保运行的全周期服务迭代。

支付效率

一些地区医保还要求惠民保赔付率控制在95%以上，结余部分还需要滚存，姑且不认这个数字的高低，作为一个市场机制运作的产品，以单一赔付指标做限定导向，是对商保价值的粗暴化理解，必然会抑制业务市场化运作的动机和效率。

分析：不能认同。第一，惠民保要做事需要有钱，无论是赔钱还是赔出服务。有钱很难，惠民保附带赔付率强制要求，首先解决有没有钱，用决策干掉这个复杂管理环。第二，惠民保附带赔付率强制要求与运行个性化同质化很有辩证关系。在赔付率强制要求下，惠民保有钱做事，没有财权但有事权，可以充分地发展个性，也发展同质。医疗与保险，有时需要个性化，有时需要同质化。财权撑起天，事权各种尝试。第三，惠民保也迫切要讲一讲业财一体化。灵魂拷问：个人缴费拿来那么多钱，都派什么用场了？惠民保运行报告一定要讲清这件事，从效率效益上不断找出路和命题，这里很讲管理。

通过变后报销为打通供应侧的支付模式，不是赚不赔的钱而是赚支付效率提升的钱；通过医药健康服务直接链接，参与到用户医药健康管理中，降低用户大病风险；通过产品责任设计和赔付要求，对医患双方行为进行引导，节省医疗资源。

分析：十分赞同。第一，健康险经营运营赚得不多，但是能够稳赚，这太重要了。保险业过去多年一直有双轮驱动的说法，资负联动，积极地获取利差。但健康险经营运营效率效益是紧紧围绕自我主业的小闭环。辨证看，没有那么多结余放到跨业务生态投资，有很多经营运营现金流放到本业务生态投资及消费。哪一个效率更高？健康险经营运营从理论上是有着“高频的、深切的投后管理”。第二，健康险能够稳赚，通过责任设计和审核规则一定能做到。打平是及格，薄利是战略，管理能稳赚。第三，健康险经营运营的方法论与价值观大致相同，照抄与创新，都是踏踏实实，向用户去到基层去。

现有惠民保模式下，缺乏盈利模式的第三方，借助与药企沟通优势，直接把为保险机构议价谈判的“创新支付”变相为借惠民保理赔为药企“创新销售”，不但承诺帮助纳入惠民保目录，还建立利益捆绑，根据惠民保特药理赔量与药企结算返点。这显然违背了惠民保构建医保外大病多元支付方的本意。

分析：第一，借鉴金华模式的药品目录设计，使目录大开，使产业竞争从放进来到管起来，是有积极探索意义的。一是国家医保药品目录太收，则地方惠民保药品目录大放，这样补充作用强。二是惠民保药品目录大放，支付管理与监测就会很热闹，自然地有利于医疗医药生态生长。三是惠民保赔付的“药占比”比较可控，当前有做大做强药品目录支付管理的窗口期。第二，惠民保药品目录运行需要深度匹配药品临床综合评价，许多惠民保抱团做这件事，需要更高层次的权力统筹。第三，惠民保药品目录运行务必断绝中国式PBM念想，医保对此申明态度。商保也乐见这种要求，不以药养医养保。

以惠民保为代表，放开全部人群，不区分健康状况，统一定价统一责任，只在赔付比例对已患疾病略有差别。这确实对于患者极为友好，但本质上说，实际是让健康人群直接从财务费用上补贴患者，而且只赔不管，反而让主观自主选择性强的疾病占了上风。

分析：第一，惠民保的筹资效率、筹资规模不是永不枯竭。第二，惠民保的支付效率亟待管理与设计。第三，惠民保的待遇调整与筹资衔接，主要发力在于待遇调整，间接地影响筹资缴费人群。第四，惠民保的待遇调整逻辑原因有两条。一是主动调整，向医保待遇不平衡不充分的薄弱地带积极补充，不仅按医疗费用阶梯，更要按病种（组）和疾病分类进行。二是被动调整，向惠民保运行结果经验要输入条件，包括但不限于：运行教训、积极效果。第四，惠民保的待遇调整与筹资衔接以及支付管理，都在实践摸索中不断建立完善。经历的都是经验和压力，迎接的都是希望和动力，嗯一年又一年。

可持续性

带病体保险应该是基于群体保障下的疾病管理+风险保障，侧重提供的是医疗管理服务，以及基于群体的团购支付价值。

对于已病人群，应评估风险科学定价，基于患者的客观医疗花费风险，以及群体总体风险勾兑预估、疾病管理和支付议价的空间，来平衡定价，而不是粗暴的与健康人群统一定价。

分析：第一，惠民保运行运营改善，一方面应严管罕见病、大病的审核；另一方面应快做差异化的健康管理服务包。第二，对已病人群“粗暴的与健康人群统一定价”，一方面是为健康中国进度赶工期，另一方面也是参考了国际上社保民营化项目的经验。第三，商保面对“healthcare is local”，就是到各属地去一手买入可控的医疗服务，一手卖出可控的风险保单。各地惠民保待遇设计，越来越像各地药品挂网，各级医保队伍中的待遇保障单位、医药管理单位，对疾病待遇分类支付从准入到调整，可以越管越精细。面向住院大病、门诊慢特病、罕见病及传染病、常见病，这些都是课题。有些需要做支付端保障，是专用预算。有些需要做服务端保障，是通用预算。

感谢蔡卓老师对本文的启发。

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