【衡道丨笔记】MPN读片会笔记——5th WHO分类更新&病例读片

骨髓纤维化(MF)是由于骨髓造血干细胞异常克隆，引起细胞因子介导的髓内纤维化、骨硬化、髓外造血和巨核细胞增生异常的疾病。明确的病理诊断是MF治疗的基石，MF的诊断需要结合临床表现、一般实验室检查、骨髓病理检查和基因检测等，并与其他骨髓增殖性疾疾(MPN)相鉴别。

为了提高MF病理诊断和鉴别诊断的水平,促进诊断信息的综合应用进行整合诊断,加强实验室间的技术交流，我们于2022年12月24日 08:30举办了MPN全国病理读片会。邀请了多位专家参与讨论，发表了自己的诊疗建议。

以下是我们汇总的会议的主要内容：

主要内容

华中科技大学同济医院 王瑾教授——《MPN的诊断指南更新》

会议第一篇章，王瑾教授介绍了MPN2022第五版WHO的诊断标准的更新内容。

WHO 2016与2022版对比：

1.CML诊断标准更新：

a) 诊断必要条件：t(9;22)(q34;q11) bcr/bal1融合基因阳性；

b) 未经TKI治疗的CML，其自然病程可能为CP、AP、BP；

c) 第五版诊断标准中不再诊断CML-AP，治疗后出现的AP，更强调与耐药相关；

d) CML-BP诊断标准：血液或骨髓中≥20%的原始细胞，存在原始细胞的髓外增殖或外周血/骨髓中存在增加的原始淋巴细胞。

2.Bcr/abl1阴性MPN诊断标准更新：

3.CEL诊断标准更新：

a) 定义中持续性嗜酸性粒细胞增多所需的时间间隔从6个月缩短至4周；

b) 增加对克隆性和异常骨髓形态的要求；

c) 取消原始细胞增多替代克隆性异常。

4.幼年型粒单核细胞白血病诊断标准更新：

a) 排除KMT2A重排；

b) 取消作为细胞遗传学标准的7号单体；

c) 强调分子诊断研究的重要性，特别是那些旨在RAS通路激活的研究。

 北京大学肿瘤医院 邓丽娟教授——

《骨髓活检术及骨髓活检针介绍》

会议第二篇章，邓丽娟教授介绍了骨髓活检术以及骨髓活检针的应用。

在骨髓活检中，充足的标本量在骨髓疾病病理诊断中非常重要，同一块骨髓活检组织，骨髓细胞的增生程度、异常细胞检出率均存在差异，组织样本越长，诊断阳性率越高。

普通的活检针无刻度标识且不易操控，易造成病人额外损伤、取材量不足等缺点；德迈特所代理的骨髓活检针因多个细节的技术特点，很好的规避了普通穿刺针的缺陷，使取材质量增高。

福建医科大学附属协和医院 陈永钦教授——《骨髓活检常规制片的应用体会》

会议第三篇章，陈永钦教授分享了骨髓活检病理常规技术的应用体会。

1. 取材规范

a) 组织条长度超过1.5cm；

b) 主要由骨髓组成；

c) 只有极少量皮质骨或骨膜软组织；

d) 只有轻微的挤压假象或出血。

2. 组织前处理

a) 固定液：首先使用中性缓冲福尔马林固定；

b) 脱钙液：包埋后组织初修，再用5%-7%的稀盐酸，浸泡约2小时。

3. 网状纤维染色：网状纤维染色结果的判读在骨髓活检诊断中非常重要，尤其是MF-1和MF-2的判读，因MF-1和MF-2的临床处理不同，不稳定的手工染色会给诊断医生及技术人员增加额外的工作量。而自动化染色机从烤片、脱蜡到染色全自动化，使切片染色质量趋于稳定的同时，还能有效节省人力成本，故推荐使用。

读片分享

在分享完上述课题后，专家们继续分享了三例病例读片与诊疗经验。

病例1

第一阶段病史信息：

患者，36岁，女性，“发现脾大伴血小板增高2年”，患者2018年全民体检发现白细胞10.6*10^9/L，血小板456*10^9/L，超声提示脾脏增大，未予重视。2019年全民体检仍提示白细胞14*10^9/L，血小板578*10^9/L，仍未予重视。2020年5月出现腹痛，故至当地医院住院治疗，于2020年6月转入我院治疗。

既往史：2006年脑梗死，2012年糖尿病，2015年高血压，40年前外伤肋骨手术。

重要体征：浅表淋巴结未触及肿大，脾脏肋下3指，质地硬。

辅助检查：

a) 血常规：WBC6.66*10^9/L，HGB118g/L，PLT214*10^9/L

b) 髓系基因：JAK2-V617F阳性；BCR-ABL基因阴性。

镜下所见：

骨髓活检：骨髓增生活跃，粒红比例正常，巨核细胞数量增多，局部见巨细胞聚集成簇，纤维组织重度增生。

初步诊断为原发性骨髓纤维化，建议二代测序，患者经济困难拒绝检查，羟基尿口服，之后失访。

第二阶段病史信息：

2021年8月患者合并妊娠，腹痛、腹胀症状无法耐受，患者由当地医院转入我院治疗。出诊脾脏基本入盆，质地硬。血常规：WBC8.79*10^9/L，HGB126g/L，PLT304*10^9/L。

镜下所见：

骨髓增生活跃，以成熟粒细胞为主，红系占15%，血小板增多，骨髓活检提示骨髓增殖性肿瘤。

最终诊断：PMF

骨髓纤维化IPSS评分1分，中危-1，DIPSS评分中危-1，MPN-10 5分；妊娠合并恶性肿瘤，孕17周+。

诊断要点解析：

原发性骨髓纤维化是一种克隆性骨髓增生性肿瘤，特征是骨髓中异常巨核细胞和粒系细胞增生，伴有骨髓纤维组织增生及髓外造血。从早期以造血细胞为主缺乏纤维化阶段，逐渐发展到明显纤维化阶段，到最终骨硬化。

在本例中，患者脾脏肿大，骨髓增生活跃，以成熟粒系和巨细胞增生为主，其中可见巨细胞增生呈簇状，以及纤维化3级，综合考虑诊断为PMF。

鉴别诊断：

本例需要与原发性血小板增多症（ET）、真性红细胞增多症（PV）等鉴别，主要鉴别依据为镜下骨髓增生细胞系、巨核细胞形态以及纤维化程度等鉴别。

病例2

病史信息：

患者，女，42岁，既往外援诊断原发性血小板增多症3+年，自服中药治疗。我院检查，WBC、HgB正常，血小板400-500*10^9/L。脾脏增大，尿酸390、胆固醇5.27，甘油三酯2.16，甲状腺功能、AFP正常，r谷氨酰胺转肽酶71.4、LDH258、胆固醇5.55。髓系基因：JAK2-V617F阳性。

镜下所见：

镜下骨髓造血组织增生活跃，以成熟粒细胞增生及巨核细胞增生为主，巨核细胞部分区域密集成簇，胞体巨大，核分叶过多或核畸变易见，纤维组织增生（MF-1）。

初步诊断：MPN

最终诊断：pre-PMF

诊断要点解析：

pre-PMF的主要诊断标准：

1）骨髓活检显示巨核细胞增生，无明显网状纤维化（MF<1级）；

2）不符合其他MPN亚型或MDS或其他髓系肿瘤的WHO诊断标准；

3）存在JAK2、CALR或MPL突变，或存在其他克隆性标志或不存在反应性骨髓纤维化。

pre-PMF的次要诊断标准：至少符合下列条件之一

1）贫血；

2）白细胞增多≧1110^9/L；

3）脾脏肿大；

4）LDH升高。

符合所有三条主要标准和至少一条次要标准既可诊断。

鉴别诊断：

主要与ET鉴别，在ET中粒系和红系无明显或左移，且网状纤维极少增多。巨核系增生散在分布、体积均匀增大或巨大、胞质丰富且成熟、核分叶明显，鹿角状。

然而，在本例中，MF-1级，局部巨核细胞成簇状分布、大小不等、核质比升高，不符合ET的诊断。

病例3

病史信息：

患者男性，70岁，发现白细胞和血小板增高2天，就诊于我院门诊。外院血常规：WBC16*10^9/L，HGB64g/L（贫血接近重度），PLT1272*10^9/L，RBC2.35*10^12/L。

镜下所见：

镜下骨髓造血组织增生活跃，视野内红系增生不多见，局部可见胞体大的分叶多的巨核细胞，局部可见裸核的巨核细胞，骨小梁旁见巨核细胞堆积成簇，及裸核的巨核细胞；MF-0级。

骨髓涂片：铁染色（+++），内铁80%，环铁42%。

初步诊断：MPN；MDS/MPN。

基因检测结果：JAK2-V617F阳性；SF3B1突变阳性。

最终诊断：MDS/MPN-RS-T

诊断要点解析：

MDS/MPN-RS-T诊断标准：

1）贫血伴红系发育不良，伴或不伴多系发育不良；≧15%环型铁幼粒细胞，外周血原始细胞<1%和骨髓原始细胞<5%的细胞。

2）持续性血小板增多，血小板计数≧450*10^9/L；

3）SF3B1突变，或者在SF3B1突变缺失的情况下具有骨髓增生异常/骨髓增殖性（MDS/MPN）特征，且近期未接受细胞毒性药物或生长因子治疗的病史。

4）无 BCR-ABL1 融合基因，无 PDGFRA、PDGFRB、或 FGFR1 基因重排，无 PCM1-JAK2，无 t（3；3）（q21；q26），无inv（3）（q21q26）或del（5q）。

5）无 MPN、MDS（排除 MDS-RS）或其他类型的 MDS/MPN 既往史。

鉴别诊断：

需要与遗传性铁幼粒红细胞性贫血、酒精中毒、药物诱导的铁幼粒红细胞性贫血、铜缺乏、铅中毒、锌中毒等疾病鉴别。

病例4

病史信息：

患者，女性，67岁，发现白细胞增高，心悸1周，就诊于我院门诊。既往曾有白细胞增高，曾口服激素1周，停4-5天。查体发现脾大。血常规：WBC 25.75*10^9/L，HGB 152g/L，PLT 183*10^9/L，RBC 6.9*10^12/L，HCT 0.514。

镜下所见：

骨髓有核细胞增生活跃，粒细胞比例正常，形态无明显改变，红细胞系形态成熟红细胞重叠排列，全片巨核细胞100个以上，巨核细胞核浆比增大，细胞核怪异，局部趋于见云朵样巨核细胞。

患者12天后复查血常规：WBC 21.25*10^9/L，HGB 143g/L，PLT 189*10^9/L，RBC 6.38*10^12/L，HCT 0.479。铁代谢：铁6.3umol/L，铁蛋白27.3ug/L，总铁结合力78umol/L。EPO：0.91mIU/ml。基因检测：JAK2-V617F阳性。

初步诊断：MPN

最终诊断：隐匿性PV

诊断要点解析：

PV的主要诊断标准：

1）血红蛋白男性>165g/L，女性>160g/L；或者红细胞压积男性>49%，女性>48%，或者红细胞总量增加。

2）骨髓活检显示与患者年龄不相称的细胞量增加，三系（全髓）明显增殖，包括红系、粒系和巨核细胞。巨核细胞的特点是细胞成熟和大小不一的多形性。

3）存在JAK2-V617F或JAK2外显子12突变。

PV的次要诊断标准：血清红细胞生成素水平低于正常。

诊断时需满足3个主要标准，或2个主要诊断标准加1个次要标准。

该患者巨核细胞特点并不是符合典型的PV特点，临床病史提供的不够详细，也给病理诊断带来了困难，MPN的诊断是临床、病理、实验室检查的综合判断。

设计：鹏飞

编辑：小约翰

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