重症新冠患者气道清除的实用策略

背景：

自新冠发生以来，给世界各地的医护人员带来了重大挑战。在重症监护病房尤其如此，在大流行期间，重症监护病房的入院人数大幅增加。由于病情极其严重，新冠重症监护室（ICU）收治的患者往往需要长时间机械通气，并伴有俯卧位和镇静，以实现充分的气体交换和良好的氧合（Chang等人，2021年，McWilliams等人，2021年）。在优化通气的同时，这种策略增加了分泌物潴留的风险，并为呼吸物理治疗带来了许多挑战。

分泌物清除的挑战

在接受有创机械通气的患者中，正常的分泌物清除机制明显受损。正压下的气体输送抑制了纤毛的作用，并使分泌物嵌入支气管远端（Konrad等人，1994）。人工气道的使用绕过了声门，阻碍了产生有效咳嗽的能力（Gal, 1980）。这种上呼吸道的旁路还会抑制吸入气体的湿化和加温，对气道上皮细胞造成损伤，进一步加重气道清除障碍（Kilgour等人，2004年）。  

对于严重新冠感染的患者，由于肺部病理异质性和相关的严重低氧血症，通气具有挑战性，往往需要高吸气压和平台压来实现充分的氧合（美国国家卫生研究院，2021年）。俯卧位也被推荐使用，通常作为肺保护性通气的一部分，以优化气体交换（Alhazzani等人，2020）。指南建议，要达到最大效果，患者应保持俯卧位至少16小时，床头向上倾斜30度，以防止压力损伤或面部水肿。虽然俯卧位有助于近端分泌物引流（Scholten等人，2017），但这阻止了在胸部物理治疗中使用传统的姿势引流，如交替侧卧。此外，神经肌肉阻断剂会使呼吸和腹部肌肉不活跃，这意味着咳嗽消失。  

物理疗法治疗

呼吸物理治疗在ICU中广泛应用，以改善气道清除率为目的，采用旨在将黏液从气道远端移至近端，提高咳嗽疗效的技术。  

在机械通气的患者中，分泌物清除的挑战取决于双向气液流动机制以及吸气和呼气流量率之间的相互作用。如前所述，高通气压的需要，加上肺顺应性差和咳嗽受损或不咳嗽，导致不平衡和随后的吸气流量偏倚（见图1a）。这进一步限制了分泌物的清除，并有可能使分泌物深入肺部。  

物理治疗技术的重点是产生呼气流偏倚，以清除分泌物。这通常包括利用体位引流来借助重力辅助排出分泌物，并结合手法，如在呼气时应用“摇动”或“振动”（见图1b）。为了达到呼气流量偏置和清除痰液，平均呼气流量需要比吸气流量至少高10%。要实现这一点，物理治疗的时机选择是必不可少的，最佳时机是呼吸机从吸气阶段切换到呼气阶段的点，在不影响吸气压力峰值的情况下最大化呼气流量峰值（Shannon等人，2010）。完成后，双手的快速释放，也被称为“肋骨弹跳”，将在下一个循环中刺激更大的呼吸流量。因此，立即重复胸壁振动会更加有效，利用增加的体积来进一步增强PEF。肺容量也可以通过使用呼吸机或手动过度充气（MHI）来增加。尽管最初的担忧是通过MHI产生气溶胶的潜在风险增加，但这可以通过使用最佳的个人防护设备来避免（Lormans等人，2021年）。事实上，这些技术在新冠重症患者中是禁忌症，因为可能会超过推荐的肺保护安全参数。

图1所示： 影响吸气和呼气流速的因素

当分泌物增多时，必须使用手工排痰来帮助产生有效的咳嗽。这些应在吸气高峰期进行，随着呼吸机循环到呼气，同时进行深吸。辅助咳嗽可以通过挤压胸廓来实现，也可以在仰卧状态下通过腹部推力来实现，并且已经被证明可以显著提高呼气流速峰值（Marti等，2013）。当与重力辅助引流相结合时，手工排痰和辅助咳嗽的效果会进一步增强（Ntoumenopoulos等，2002）。  

对于俯卧的患者，如果临床稳定性允许，可以将床调整为平躺或头朝下的姿势。从俯卧位到仰卧位的转变可能是这类患者不稳定的一个特殊时期。在此之前进行分泌物清除是很有用的，可以尽可能的清除分泌物，并在重新定位前优化肺功能。

强烈建议将充分的气道湿化作为常规策略，以确保通气患者痰液清除（Restrepo和Walsh, 2012）。即使有加湿回路，新冠患者也有分泌物多，分泌物粘稠和导管堵塞的情况发生（Wang等人，2020年）。这导致越来越多地使用黏溶剂，如半胱氨酸，以进一步帮助分泌物清除，或灌注0.9%生理盐水。虽然以这种方式使用生理盐水仍有争议，但有针对性地结合物理治疗已被证明可降低通气相关肺炎的发生率（Ntoumenopoulos等人，2002年），并增加清除的痰液量（Pattanshetty和Gaude, 2010年）。由于分泌物粘稠难以吸出，只有在有临床适应症时才应使用生理盐水，针对问题区域，并结合手工排痰技术。在俯卧位治疗患者中，在患者重新平卧或头朝下体位之前，应在俯卧位体位时注入生理盐水。  

( 河南宏力医院  刘文静  翻译)

( 北大医学部  王智帆 审核校对)

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