开颅术后慢性疼痛的危险因素

本文原载于《中华麻醉学杂志》2021年第10期

术后慢性疼痛(CPSP)是临床常见的并发症，专指因手术或组织损伤而产生或加剧的疼痛，且其持续时间超出组织愈合时间3个月[1]。CPSP会延迟术后患者康复，严重影响其生活质量，同时增加家庭和社会经济负担。因此CPSP的防治对改善手术患者术后恢复至关重要。流行病学调查发现，开颅手术CPSP发生率约为17.5%~29.3% [2,3,4]。目前开颅CPSP的危险因素仍不明确，使临床医生难以早期筛查出高危人群。本研究拟筛选开颅术CPSP的危险因素，为临床提供参考。

资料与方法

本研究经医院医学伦理委员会审核批准。对2019年12月至2020年5月于院内行开颅术的患者进行电话随访。随访内容按照国际疼痛学会推荐的疼痛评估标准化方法设定为CPSP临床数据[4]。所有患者的电话随访结果由研究组的2名具有慢性疼痛评估专业知识的麻醉医生独立审查，评估是否符合CPSP的标准。病例纳入标准：开颅术，年龄>18岁；排除标准：相关数据缺失、再次手术患者，认知或语言等功能障碍以致于无法完成量表调查。

通过电子病历系统收集患者围术期资料。术前一般信息包括性别、年龄、身高、体重、ASA分级、既往病史、开颅术史、吸烟、嗜酒史。术中资料包括麻醉情况(麻醉方式、阿片类药物用量、麻醉时间)、手术情况(手术方式、手术入路、病灶切除情况、手术时间)。术后资料包括急性疼痛、术后镇痛及补救镇痛药物的使用、住院时间和ICU停留时间。检查资料包括病理学检查结果。

电话随访所用调查问卷包括以下4个量表：简易麦吉尔-2 (SF-MPQ-2)[5]、患者健康问卷9(PHQ-9) [6]、广义焦虑症7项(GAD-7) [7]和欧洲五维健康量表(EQ-5D-5L) [8]。CPSP指开颅术后产生或加剧的疼痛，NRS评分≥1分至少持续3个月。根据调查结果把患者分为CPSP组(n＝106)和非CPSP组(n＝252)。GAD-7量表、PHQ-9量表评分>4分，则判定焦虑或抑郁情感障碍的发生；随访疼痛对患者生活质量的影响。

采用SPSS 22.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，偏态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)[M(Q)]表示，组间比较采用秩和检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。组间比较差异有统计学意义的因素进行logistic回归分析，筛选危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

与非CPSP组比较，CPSP组患者年龄、术前疼痛病史(≥3个月)、术前嗜酒史、经枕手术入路患者比例、部分切除病灶比例差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1

两组术前基线、手术和麻醉镇痛因素的比较

注：a其他包括：垂体瘤、颅脑创伤、颅咽管瘤、嗅神经母细胞瘤、生殖细胞瘤、室管膜瘤等

将单因素分析P<0.1的变量纳入logistic回归分析，结果显示，年龄≥60岁为开颅术患者CPSP发生的保护因素，术前疼痛病史≥3个月、嗜酒史、经枕入路和部分切除病灶是开颅术患者CPSP发生的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2

CPSP发生的logistic回归结果

CPSP组和非CPSP组焦虑发生率分别为6.6%和25.5%，抑郁发生率分别为0.8%和6.4%，差异均有统计学意义(P<0.05)。CPSP患者日常生活质量下降发生率为16%。

讨论

与急性疼痛不同，慢性疼痛是一个复杂的生物心理社会问题，包括以自发性疼痛和痛觉过敏为特征的躯体疼痛和负面的情感障碍，其中焦虑、抑郁最有代表性。慢性疼痛和抑郁症之间存在双向发展关系，研究证实，两者之间具有共同的发病机制[9]，且近年来抗抑郁药物成为慢性疼痛的一线治疗药物[10]。术前的抑郁和焦虑状态被认为是CPSP的预测因素，预示手术预后不良[11]。本研究中仅有3例患者术前存在抑郁。可能是由于本研究对于术前抑郁的诊断是源于病史记录。不同于其他前瞻性研究中对患者即时术前精神状态评估。本研究结果表明，开颅术CPSP患者合并抑郁发生率为非CPSP患者的4倍。Doering等[12]研究表明，心脏手术后6周16%CPSP患者合并抑郁，且持续抑郁症状严重影响疼痛程度。慢性疼痛与抑郁共病的机制可能是由于两者共享的神经生物学、诱发环境因素和认知影响[13]。本研究中16%CPSP患者报告了日常生活质量下降。听神经瘤术后持续疼痛患者中，29%~60%的患者表示头痛影响了日常活动，持续性疼痛是影响生活质量的主要因素[14]。

不同手术类型的CPSP发生危险因素不尽相同。女性、年轻和术前疼痛相关焦虑情绪被确定为腹部手术CPSP发生的危险因素[15]。乳腺癌手术CPSP发生被认为与放疗、腋窝淋巴结清扫、术后急性疼痛和术前疼痛史有关[16]。开胸手术CPSP发生与BMI增高、灾难性性格、冠状动脉旁路移植术相关[17]。本研究回归分析结果显示，年龄、术前疼痛史、嗜酒史、经枕手术入路、部分切除病灶是开颅术CPSP发生的独立危险因素。长期饮酒引起的酒精依赖和成瘾与慢性疼痛共病，酒精依赖或成瘾导致的中脑边缘奖励回路失调可能是疼痛持续慢性发展的发病机制之一[18]。Kopera等[19]认为在酒精依赖或成瘾的患者疼痛敏感性及负面情绪障碍增加。经枕手术入路开口是开颅术CPSP发生的危险因素，可能与手术切口神经支配与枕神经以及颈神经有关。Levo等[20]注意到听神经瘤切除术后，患者发生的CPSP表现为枕神经支配的神经性头痛。这种疼痛的特征为单侧或双侧搏动性、射击性或刺痛性发作性疼痛，沿枕大神经、小神经和第三枕神经分布。对于此类手术切口患者，在术后及时进行局部神经阻滞治疗可能是防治CPSP发生的有效方法[21]。本研究结果还表明，病灶不完全切除与CPSP发生相关，具体的机制还需要进一步研究明确。

本研究存在一定的局限性，首先对于患者疼痛性质的确定，主要通过患者主诉的判断，未能进行临床检查诊断，可能存在一定的偏差。第二，既往的研究中急性疼痛的严重程度和持续时间是CPSP重要的危险因素之一[22]。本研究是回顾性研究，无法精确急性疼痛的严重程度及具体的持续时间。第三，对于术后镇痛泵及镇痛药物的使用未能精确的统计到具体的剂量和按压的次数，所以无法评价阿片类药物对慢性疼痛的影响。基于以上的局限性，将进一步开展多中心的前瞻性研究。

综上所述，年龄≥60岁是开颅术CPSP发生的保护因素；术前疼痛病史(≥3个月)、嗜酒史、经枕手术入路和部分切除病灶是开颅术CPSP发生的独立危险因素。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

打赏