【衡道丨干货】胰腺腺泡细胞癌1例

胰腺腺泡细胞癌( acinar cell carcinoma，ACC) 是一种罕见的起源于胰腺腺泡细胞和终末分支胰管的外分泌恶性肿瘤，仅占所有胰腺肿瘤的1%。

本文将由西京医院的胡娜医生为大家分享一例胰腺腺泡细胞癌病例。

空军军医大学第一附属医院(西京医院) 

病理科主治医师 胡娜

病例汇报

患者男性，46岁。以主诉腹痛、腹胀伴尿黄3周，影像学显示胰腺占位入院。生化检查：血清胆红素和碱性磷酸酶升高。

大体所见

（部分胃、胰腺、十二指肠、胆囊及网膜）切除标本：总体积：16cmX8cmX6cm，胃大弯长9cm，小弯长6cm，十二指肠长11cm，直径2.5cm。部分胰腺体积：7.2cmX5cmX4cm，胰头可见一肿物，边界较清，面积：6cmX5cm，肿物中央可见坏死。胆总管断端长0.5cm，直径1cm。胆囊切除标本：胆囊一条，体积：8.5cmX2.7cmX1.5cm，囊壁厚0.2cm，黏膜粗糙。  

光镜所见：   肿瘤细胞呈不规则巢团状排列，被纤维间质分开呈结节状，无明显的促纤维间质。肿瘤细胞巢间可见纤细的小血管，间质成分较少，局灶可见坏死。肿瘤细胞呈圆形，围绕小血管实性排列，无管腔形成，胞浆嗜酸或者粉染，部分胞浆透亮，胞界不清，核中位，中等异型性。局灶肿瘤细胞被纤维血管分隔呈腺泡状排列，核深染或者空泡状，核仁明显。

图1

肿瘤细胞呈不规则巢团状排列，被纤维间质分开呈结节状，无明显的促纤维间质。

图2

肿瘤细胞巢间可见纤细的小血管，间质成分较少，局灶可见坏死。

图3

肿瘤细胞呈实性巢团状排列，无腺管形成。

图4

肿瘤细胞呈圆形，围绕小血管实性排列，无管腔形成，胞浆嗜酸或者粉染，部分胞浆透亮，胞界不清，核中位，中等异型性。

图5

肿瘤细胞呈圆形，围绕小血管实性排列，无管腔形成，胞浆嗜酸或者粉染，胞界不清，核深染或者空泡状，核仁明显。

图6

局灶肿瘤细胞被纤维血管分隔呈腺泡状排列，核深染或者空泡状，核仁明显。

图7

细胞核圆形、泡状，居中，大小较一致，核仁明显。

免疫组化结果

α-抗胰蛋白酶（α1-AT）（+）、CK7（+）、CK8/18（+）、CyclinD1（+）、SMARCA4（+）、IN1-1（+）、AACT（-）、CD10（-）、CgA（-）、INSM1（-）、P40（-）、CK19（-）、AFP（-）、SALL4（-）、Glypican-3（-）、β-catenin膜阳、P53强弱不等阳性，倾向野生型表达。Ki67约70%。

图8

左：示α1-AT弥漫阳性；右：示CyclinD1弥漫核阳性

图9

左：示CK7阳性；右：示CK8/18阳性

图10

左：示β-catenin膜阳性；右：示CD10阴性

图11

左：示P53强弱不等阳性，倾向野生型表达；右：示ki67高增值活性

 最终诊断

【Whipple术切除标本】（胰头）形态结合免疫组化腺泡细胞癌，胰腺切缘、胃切缘、十二指肠切缘、胆总管切缘及网膜未查见癌组织。胰周围淋巴结（0/15）、肠周淋巴结（0/2）未查见转移癌。 

病理分期：AJCC pT3N0      

讨论

胰腺腺泡细胞癌(pancreatic acinar cell carcinoma, PACC)是一种罕见的可分泌胰酶的恶性肿瘤，起源于胰腺腺泡细胞和终末分支胰管，发病率较低，恶性程度高，预后较差。通常好发于老年男性，常发生在胰头，也可以发生在胰体尾。可同时伴发导管腺癌或者神经内分泌肿瘤。 PACC临床常呈现非特异性症状或体征，但是由于肿瘤分泌脂酶和其他消化酶，10%～15%的患者可能出现高脂肪酶综合征，包括皮下多灶脂肪坏死、多关节痛、非细菌性血栓性心内膜炎，外周血嗜酸性粒细胞增多及甲状旁腺病亦可发生。其发病原因尚不明，染色体不稳定性、基因突变等可能在其发生和发展过程中起到一定的促进作用。 肿块一般体积较大，界限清楚，呈分叶状，质地软，切面黄色或棕色，可见出血、坏死和囊性变区域。镜下肿瘤富于细胞，排列成腺泡状、实性巢状、筛状、梁索状或者腺样结构等，间质成分较少。肿瘤细胞呈圆形，大小相对均匀，胞质嗜酸颗粒状或者透明，核分裂象多少不等，异型性不明显，可见单个明显的核仁，肿瘤间血管丰富，可见坏死，肿瘤细胞被纤维组织分隔呈结节状。无促纤维性间质，具有嗜神经生长和围管性浸润的特点，易侵犯或压迫胆胰管而出现梗阻性黄疸。

免疫组化 ：胰蛋白酶（trypsin，97%病例）用于PACC的诊断，表现为胞质的颗粒状强阳性，α1-AT、α1-ACT在PACC诊断中敏感性较高，但特异性较差，在神经内分泌肿瘤和导管癌中有时也可阳性表达。联合使用Trypsin与bcl-10，可能具有更佳的诊断意义。低相对分子质量细胞角蛋白(CAM5.2)、CKpan在PACC中通常阳性，CK19多为阴性；神经内分泌标记物及vimentin一般为阴性，少数可表达Syn和CgA。 

分子遗传学

方面，PACC通常没有导管腺癌相关的基因异常，包括TP53、K-RAS、CDKN2A(p16)或SMAD4(DPC4)等。25%有APC/β-catenin通路异常。全基因组测序显示，PACC主要呈现BRCA2和FAT基因突变。

鉴别诊断

1. 胰腺神经内分泌肿瘤： 肿瘤呈器官样排列，有典型“胡椒盐”样改变。肿瘤细胞表达神经内分泌标记物如CgA、NSE、Syn、CD56等。   

2. 胰腺实性假乳头状肿瘤： 多见于年轻女性，肿块呈囊实性，常有囊腔形成。镜下肿瘤呈实性区、假乳头排列。肿瘤细胞形态一致，黏附性差，可见肿瘤细胞围绕纤细血管轴心排列，核仁不明显，常有核沟或凹陷。间质伴透明变性、黏液变性以及可见泡沫细胞聚集。肿瘤细胞β-catenin核/CD10/Vimentin/cyclinD1阳性，较少表达CK，不表达CgA和外分泌酶。   

3.胰母细胞瘤： 好发儿童，一种由不同分化阶段的腺泡细胞组成的肿瘤。肿瘤细胞排列成边界清楚岛状结构，由纤维间质分隔，低倍镜下呈“地图样”外观，具有特征的鳞状小体。免疫组化示AFP、CK7、CK8/18、CK19等阳性。   

4.胰腺导管腺癌： 切面灰白，界限不清，肿瘤体积相对较小。分化好时肿瘤细胞呈腺管、导管样排列，分化差时实性或者条索状排列，异型性明显，具有嗜神经生长和围管性浸润的特点，常见明显的促纤维性间质。免疫组化CK7/CEA/MUC1/p16阳性，DPC4/SMAD4核表达缺失。

参考文献及书籍: 

1、韩家伟，王欢，时霄寒,等. 胰腺腺泡细胞癌的临床特点和病理特征及基因突变分析. 中华胰腺病杂志，2021，21(03):178-182. DOI:10.3760/cma.j.cn115667-20210219-00040 

2、王迪，宋福林，秦海明,等. 胰腺腺泡细胞癌的病理特点及治疗方法分析. 中国临床实用医学，2017，8(5):74-76. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-8799.2017.05.022

设计：鹏飞

编辑：雅芸

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