气管插管术

气管插管是紧急情况下必不可少的复苏程序。直接和视频喉镜检查是用于气管插管的两种最常用的方法。气管插管适应症包括精神状态改变、通气不良和氧合不良。

介绍

气管插管是多位医学专家执行的一项基本技能，用于保护患者气道并提供氧合和通气。有多种技术可供使用，包括使用喉镜或视频喉镜观察声带、通过环甲膜切开术将气管导管直接置入气管，以及通过鼻腔或口腔途径观察声带。本节将重点介绍使用直接和视频喉镜在急诊科进行的插管。

解剖学和生理学

上呼吸道由口腔和咽部组成，包括鼻咽部、口咽部、下咽部和喉部。这些结构加湿和加热空气，并从颈外动脉和颈内动脉获取血液供应。三叉神经为鼻咽粘膜提供感觉神经支配，而面神经和舌咽神经支配口咽。气管柔软，后部为膜质，前部为软骨环。成人气管直径在 15 毫米到 20 毫米之间变化。这些特征是重要的临床标志物，可区分气管和食道，并允许使用探条进行插管。在第五胸椎，气管分叉为左右主支气管。气管和左主干支气管之间的角度更尖锐，使得异物不太可能移入左主支气管。气管和右主干支气管之间的钝角使得如果气管插管太远，更容易发生右主干插管。在声带之上，喉由迷走神经的喉上支支配，迷走神经在舌根和会谷提供传入神经支配。这些迷走神经纤维有助于直接喉镜检查的循环变化。环状软骨呈环形，位于环甲膜下方，是急诊环甲膜切开术的标志。环状软骨的识别和气道的操作通常有助于插管过程中声带的可视化，舌骨会厌韧带将舌骨附着在喉部，并插入会谷底部。该韧带有助于在插管期间向前抬起会厌以暴露声带。这些解剖标志也可以通过一些特殊考虑在儿童中识别。与成人相比，儿童的头部比例更大，导致仰卧时颈部处于弯曲位置。应用肩部滚动来伸展头部可以克服颈部弯曲。儿童较大的舌头更容易阻塞气道。与成人相比，儿童的喉头也更偏向头侧和前侧。这些特征导致儿童的会厌和声门之间的角度更锐利，这使得使用喉镜时声带可视化更加困难。儿童的气管也较短，这使得右主干支气管插管更有可能。

适应症

紧急情况下气管插管的目标是保护患者气道并获得首次通过成功。气管插管有许多适应症，包括呼吸动力差、气道通畅性可疑、缺氧和高碳酸血症。这些适应症是通过评估患者的精神状态、可能危及气道的状况、意识水平、呼吸频率、呼吸性酸中毒和氧合水平来评估的。[2]在发生创伤的情况下，格拉斯哥昏迷评分为 8 分或以下通常是插管的指征。

禁忌症

应评估气管插管的风险和益处，就像评估任何其他手术一样。如果患者的呼吸状态可能会因侵入性较小的方法而得到改善，则应尝试使用无创正压通气或其他氧合方式等方式。由于严重出血或面部和上呼吸道解剖结构破坏，严重的口面部创伤可能会阻碍口咽插管。插管期间的颈椎操作可能对脊柱受伤和行动不便的患者有害。在这些临床情况下，如果临床条件允许，应采用其他通气和氧合模式。如果需要确定的气道，提供者应该为手术气道的可能性做好准备。插管没有绝对禁忌症，放置最终气道的决定应考虑每位患者的独特临床情况。

设备

直接和视频喉镜检查可能需要以下设备：准备，静脉通路，血流动力学监测，听诊器，脉搏血氧仪，呼气末二氧化碳 (EtCO2) 监测器，附有连续抽吸的抽吸导管，带复苏药物的心脏骤停推车，快速顺序插管药物（麻痹剂、镇静剂和/或解离剂） 除颤器 ，预充氧，鼻插管或高流量鼻插管 (HFNC)，各种尺寸口罩袋阀式口罩，呼气末正压 (PEEP) 阀，各种尺寸的口腔和鼻腔气道 ，非呼吸面罩，补充氧气，直接喉镜检查，带电池的喉镜手柄，各种尺寸和形状的喉镜刀片，各种规格气管插管，可塑管心针，10cc注射器，胶带，视频喉镜，连接电源的视频喉镜，刚性或可塑管心针（取决于视频喉镜的品牌） ，喉罩气道 (LMA)，环甲膜切开术托盘 ，Magill 镊子。

人员

照顾决定插管患者的医生很可能是受过适当培训的人，可以带领团队成功完成插管。将任务委派给其他团队成员是医生的职责。医生或其他指定的操作员站在床头。负责给药的护士应在患者左侧或靠近给药部位。呼吸助理负责为患者通气，在需要时操纵气道，并将气管插管交给操作员。他们应该站在患者的右侧。如果需要对颈椎进行在线稳定，则应在操作员左侧放置一名额外的助手，准备将颈部固定到位。

准备

气道评估，如果时间允许，准备工作的第一步是进行气道评估，包括插管史和困难插管史。外部解剖结构的评估可能预示困难气道。颈椎活动受限、肥胖和面部或颈部外伤的患者可能表现为气道困难，在这些情况下，提供者应预见到其他插管方式。一种常用的评估气道是“LEMON”。从外部“看”外伤、面部毛发、颈部肿块、大舌头或假牙的迹象。“评估”3-3-2 规则。门牙之间少于三指，舌骨与颏隆突之间少于三指，舌骨与甲状软骨（喉结）之间少于两指可能是困难气道的代表。“Mallampati”等级大于或等于 3 预示着插管困难。“阻塞”或肥胖可能会限制声带的可视化。“颈部”活动度及其任何限制都会导致难以通过气管插管。

定位

完成对患者的外部评估后，应优化头部位置以获得声带的最佳视图。“嗅探位置”传统上被认为是直接喉镜检查的最佳位置，因为它对齐口腔、咽和喉轴。这个位置是通过抬高患者的头部，在颈部伸展头部，并将耳朵与胸骨切迹水平对齐来实现的。在病态肥胖患者中，可以使用滚动来抬高头部，直到外耳道与胸骨切迹对齐。

气管插管

传统上，女性使用 7.0 号气管插管，男性使用 8.0 号气管插管。尺寸的变化取决于患者的身高以及他们是否需要支气管镜检查。支气管镜至少需要 7.5 或 8.0 管。对于儿童，使用以下公式选择气管插管尺寸：尺寸 = [(Age/4) + 4] 用于无套囊管，尺寸 = [(Age/4) +3.5] 用于带套囊管。近年来，带套囊的气管插管越来越受到儿科人群的青睐。气管插管的准备方法是将管心针放在里面，将管子向近端拉直，并在袖口近端形成 35 度角。袖带通过连接到侧端口的注射器充气，并应在准备过程中进行泄漏测试。

药物

快速顺序插管(RSI) 通常是大多数医生在紧急情况下使用的方法，因为它已被证明可以提高首次通过成功的可能性并最大限度地减少误吸。RSI 是通过使用起效快、作用持续时间短的药物来完成的。在短时间内（例如，<30 秒）服用这些药物可以最大限度地减少呼吸暂停时间。RSI 的成分包括镇静剂和麻痹剂。延迟顺序插管(DSI) 是一种替代方法，用于由于好斗和/或精神状态改变而无法进行充分预充氧的患者。解离药物，如氯胺酮，用于使患者依从性和有足够的时间进行预充氧。没有呼吸抑制作用的解离剂允许在插管前使用正压通气以优化预充氧。对于不需要立即确定气道的预期困难插管患者，清醒插管是首选方法。清醒插管需要足够的时间来准备抗胆碱能药物以减少分泌物、局部麻醉剂、非呼吸抑制镇静剂和气道供应。负责药物管理的护士应该准备好这些药物，贴上标签，并准备好用适量的生理盐水冲洗。

预充氧

一旦所有器械都准备好进行插管，患者就需要进行预吸氧以增加肺泡氧含量并降低肺泡氮张力。预氧合是通过在给予镇静剂和麻痹药物之前使用高比例的吸入氧 (FiO2) 来完成的。预氧合的目标是减缓呼吸暂停期间氧合血红蛋白的下降。首选的预充氧源是带有单向阀的非循环呼吸面罩，可以输送接近 90% 的 FiO2，并且不允许呼出的空气被重新吸入。其他没有单向阀的氧气面罩可以提供高达 70% 的 FiO2，并在患者面部周围紧密密封，而袋阀面罩通常可以提供高于环境空气的 FiO2。使用持续气道正压通气 (CPAP) 或无创双水平气道正压通气 (BiPAP) 的呼气末正压通气 (PEEP) 可作为预给氧方法用于患有肺分流病症的患者。患有导致肺泡灌注但不通气的基础疾病的患者可能会受益于使用这些机制增加的 PEEP。预充氧应持续 3 分钟并达到大于 90% 的潮气末氧合 (EtO2)。在紧急情况下，EtO2 监测器不容易获得，脉搏血氧仪可作为动脉血氧饱和度的标志。这些预氧合方法用于呼吸动力保留的患者。对于呼吸暂停患者或呼吸动力不足的患者，采用尽可能高水平的 FiO2 的袋阀面罩通气是最合适的预充氧方法。

呼吸暂停氧合

呼吸暂停氧合通过氧气扩散起作用，有助于延长插管期间呼吸暂停的安全持续时间。有效的呼吸暂停氧合取决于气道通畅性和患者的功能残气量。这是通过鼻咽或口咽途径提供氧气来实现的。最常见的是，这是在口咽插管期间通过吸氧率高达 15 L/min 的鼻插管或 100% FiO2 的高流量鼻插管完成的。这些方法可以在没有潜在肺部病变的患者插管期间提供大约 10 分钟的充分氧合。[9]

技术

患者的适当准备和定位对于成功插管至关重要. 操作者应确认喉镜的光源正常工作并且刀片锁定到位。喉镜握在操作者的左手中。接下来，操作者将喉镜滑入患者口腔右侧并向内推进，同时以 45 度角对舌头施加向上压力。当喉镜滑向口咽后部时，操作者可以使用刀片将舌头推向嘴的左侧，为气管导管的推进腾出空间。在用左手在喉镜上保持稳固的向上压力并避免弯曲手腕的同时，可以看到口咽的所有结构，直到声带暴露。如果使用弯曲的喉镜，操作者应观察会厌并将刀尖置于会厌谷中。以 45 度角施加牢固、稳定的向上压力，弯曲的喉镜用于抬起会厌并暴露声带。一旦声门可视化，操作员将要求呼吸助手将带有可塑管心针的气管导管放在操作员的右手上。然后，操作者将气管插管插入喉镜刀片的右侧，并观察通过声带的通道。一些品牌的气管插管在袖口近端有一个标记，表示通过声带插入的相对水平。如果抬起会厌没有显露声带，操作者可以用她/他的右手来操纵气道。这种技术通常有助于使声门清晰可见。一旦气管达到最佳位置，操作员应要求呼吸助手的手代替她/他的手以保持该位置，同时操作员将气管插管滑入到位。如果使用直刀片插管，操作者应将刀片插入中线以到达会厌。直刀片将下颌骨、舌头和会厌作为整体提起。直刀尖位于会厌下方，用于抬起会厌以暴露声带。在预期的困难插管中，操作者应考虑使用视频喉镜进行首次尝试。大多数视频喉镜都有一个弯曲的刀片，有些可能需要刚性而不是可延展的探针。视频喉镜检查技术类似于直接喉镜检查，但需要特别注意的是，当获得 Cormack Lehane 1 级视图（声门完全可视化）时，一些视频喉镜刀片可能会阻塞气管导管通道。在这些情况下，Cormack Lehane 2 级视图（声门的部分可视化）允许气管插管更容易通过。如果第一次插管尝试不成功，操作者必须准备好在后续尝试中改变他们的方法和方法。如果初次尝试不成功，可以使用气管插管器，也称为探条。探条是一种灵活的装置，具有前部倾斜的尖端，当声带可视化不佳时将其引入气道。探条的引入允许间接识别前气道的软骨嵴。气管导管在探条上滑动并通过声带。对于预计有困难气道的患者，首次尝试可考虑使用气管插管器。气管插管穿过声带后，使用充满空气的 5 cc 或 10 cc 注射器为套囊充气。取出管心针，将气管导管的近端连接到二氧化碳监测仪和通气装置。传统上，女性和男性从切牙到气管导管远端的理想深度分别为 21 和 23 厘米。尽管首选距离似乎与身高的相关性大于与性别的相关性。

气管插管位置的确认

放置气管插管后，必须确认其在气管中的位置以及靠近隆突的位置。呼气末二氧化碳监测仪是确认气管 插管的金标准。为排除食管或下咽插管，EtCO2 监测器测量呼吸时呼出的二氧化碳。气管外二氧化碳波形读数为 0 mmHg，而气管内插管与患者的动脉 CO2 分压可靠相关。[14] [15]医生还应听诊对称的双侧呼吸音和胃部呼吸音的缺失。插管后胸部 X 线检查证实气管导管远端尖端位于隆突近端 2 至 4 厘米处，并排除了主干支气管插管。

并发症

插管评估应考虑潜在的并发症。低氧血症是一种可怕的插管并发症，可能由多次尝试之间氧合不良、气管插管错位和插管失败引起。可以通过预氧合和呼吸暂停氧合来优化氧合。为避免无法识别的气管插管错位，应立即确认插管位置。在预期困难气道的情况下，医生应考虑使用直接喉镜、视频喉镜或光纤喉镜进行 RSI、DSI 或清醒插管是否最适合患者。直接咽部操作和诱导药物可引起心血管并发症。直接喉镜检查过程中迷走神经刺激可导致心动过缓。一些镇静药物会导致低血压，从而导致危重患者插管期间的血流动力学受损和心脏骤停。插管前进行适当的复苏可以减轻其中的一些风险。患者还应该有大口径和可靠的静脉内或骨内通路，以便在需要时进行插管和复苏药物治疗。其他并发症包括直接操作导致口咽部撕裂、牙齿外伤以及从口咽部吸入呕吐物或异物，例如假牙。插管后的并发症包括气管插管对这些解剖结构的压力导致的悬雍垂和粘膜坏死。气管破裂极为罕见，但可能是由于套囊过度充气引起的气管坏死或气管或管心针的直接创伤所致。使用测压法将袖带充气至 20-30 厘米水柱的目标可以预防其中一些并发症。

临床意义

气管插管是急救医学和重症医学的基本技能。了解气管插管的风险和并发症与尽早确定合适的人选同样重要。在准备气管插管时，提供者应优化体位、预氧合、设备和团队准备。如果初次尝试不成功，他们还应该准备好执行其他插管方法。如果从直接喉镜开始，提供者应立即准备好备用策略，例如视频喉镜、探条、喉罩气道 (LMA) 和环甲膜切开术工具。准备和实践是带领团队取得成功的关键在紧急情况下插管。

---Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.