答疑解惑｜新型冠状病毒感染后择期手术时机的选择和风险评估专家共识（2023年版）

问题1：SARS-CoV-2感染后何时不具有传染性?

基于现有证据，如何判断新型冠状病毒阳性感染者何时不具有传染性尚无明确标准。

国家卫健委第九版诊疗方案明确患者康复出院的标准为：一是体温恢复正常3天以上；二是呼吸道症状明显好转；三是肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善；四是连续两次核酸检测阴性，Ct值均＞35。目前普遍认为康复者复阳，核酸检测Ct值一般都＞35，即样本中未分离出病毒因而不具备传染性，核酸阳性是由于检测到病毒的核酸片段即“死病毒”。该出院标准可以作为不具传染性的标准。

问题2：为了尽量减少术后并发症，SARS-CoV-2感染后多久进行择期手术为宜？

PROPOSAL

本共识建议

01

轻症或无症状患者应在SARS-CoV-2感染7周后进行择期手术为宜。对计划在SARS-CoV-2感染7周内进行择期手术的患者需进行个体化风险评估。

02

择期手术一般不在SARS-CoV-2感染后的10天内进行，主要是考虑患者安全性和可能的传染性。

03

如果在诊断为SARS-CoV-2感染后的7周内考虑进行择期手术，我们建议进行多学科讨论，个体化风险评估，并均衡风险和获益。

a.　基于患者因素（年龄；合并症状态）；SARS-CoV-2感染（感染时间；初始感染的严重程度；持续症状）；和手术因素（外科疾病进展风险；手术的复杂程度）来个体化权衡在感染后7周内进行手术的潜在风险和获益。

b.　多数肿瘤患者都可以安全地推迟4周再进行手术，这一点可以作为手术时机选择的参考。

c.　对于限期手术，建议至少在患者呼吸道症状完全消失后进行。

d.　如患者存在以下情况，需谨慎选择手术时机：

　✍　年龄>70岁

　✍　ASA分级Ⅲ~Ⅳ级

　✍　大手术（气管内插管全麻，手术时间大于3小时，预计出血量大于800ml；开颅、胸部、腹部、盆腔等手术）

　✍　曾因SARS-CoV-2感染需住院治疗

04

具有持续症状的患者和患有中度至重度新型冠状病毒病毒感染患者（例如住院治疗的患者）即使在7周后，仍可能面临较大的发病和死亡风险。因此，应考虑将手术延迟到更长时间。

05

此外，确定手术时机时更需要针对患者重要脏器功能，尤其是心肺功能等进行全面的术前评估。

06

建议整个围术期通过呼吸功能锻炼，营养优化和戒烟等措施来降低术后肺部并发症。

07

无痛胃肠镜等无需气管插管或喉罩的静脉麻醉可以考虑在呼吸道症状消失后进行，紧急需要做胃肠镜或者其他特殊患者则应该进行多学科个体化讨论决定手术时机。

问题3：麻醉技术注意点有哪些？

早期证据表明，基于不同麻醉方法的围手术期结局没有差异。然而，最近的证据表明，在近期或围手术期SARS-CoV-2感染的患者中，与全身麻醉相比，局部或区域麻醉技术可能与术后肺部并发症和死亡率的风险降低有关，因此本共识建议如下：

01

SARS-CoV-2感染并不是区域麻醉（椎管内麻醉、外周神经阻滞）的禁忌症。使用区域麻醉可避免全身麻醉、气道管理和气道分泌物形成气溶胶的相关风险。但对于接受抗凝治疗的SARS-CoV-2感染患者，应谨慎选择椎管内或深部周围神经阻滞麻醉。在无禁忌症的情况下，剖宫产应该优先选择椎管内麻醉。

02

全身麻醉：如果需要全身麻醉，可以根据手术类型以及患者气道评估情况选择声门上气道或气管插管。

03

术中和术后减少术后肺部并发症的措施可能是对患者有益的，推荐围术期使用。例如肺保护策略，包括小潮气量通气6～8ml/kg、围术期使用PEEP 6～8cmH2O、间歇性肺复张等。

04

非气管插管全麻，注意保持呼吸道通畅，加强围术期监护，注意可能出现的喉痉挛或支气管痉挛。

小结

本共识基于现有的循证医学证据完成，我们会持续更新本专家共识。本共识强调：对于择期手术，手术时机延迟到新型冠状病毒感染后7周进行最为安全，但是如果考虑在7周内手术，至少应该等患者呼吸道症状消失后进行。无论何时手术，术前对患者全面的评估尤为重要。个别患者还是应该进行多学科的讨论，最后得出对患者最有益的决策。本共识主要针对成年患者。由于关于儿童的临床证据更少，因此本共识没有涉及儿童。

参考文献略