指南共识 | 内脏动脉瘤诊疗指南解读

重点内容解读

脾动脉瘤（SAA）

一、诊断和评估

• 首选CTA：尽量使用1mm以下薄层CT

• 非造影剂的MRA：儿童或孕期妇女，CTA或MRA造影剂禁忌（肾功能不全或造影剂过敏）

二、手术指征

• SAA的生长速度较慢：美国梅奥医学中心报道仅有10%病例出现0.6mm/年的直径增长，克利夫兰诊所则观察到约0.2mm/年的平均增长率

• 建议对直径<3cm的无症状SAA、有重大内科合并症、预期寿命有限的SAA患者，进行随访观察

• 直径≥3cm的非复杂性真性SAA

• 破裂SAA需要急诊手术干预

• 假性动脉瘤，无论大小均应手术

• 妊娠期或育龄期妇女的SAA，无论大小均应手术

• 合并门脉高压

• 需要肝移植的患者

• 非动脉粥样硬化或退行性变的SAA

• 直径增长>0.5cm/年的SAA

三、治疗原则

• 开放手术：SAA远近端结扎；脾切除术

• 腔内手术：SAA远近端栓塞；瘤体栓塞；支架隔绝

• 不需要常规保存或重建牌动脉血供（有较丰富的侧支）

• 破裂SAA，根据患者解剖和临床条件，选择开放或腔内技术

• 脾门附近的远端SAA，建议开放手术，包括可能的脾切除术，而不是腔内方法；处理过程中避免脾梗塞或胰腺

四、随访和观察

• 保守治疗患者：每年进行CTA或B超检查

• 腔内手术（尤其是囊状SAA行栓塞者）：定期进行CTA或B超检查，评估是否存在内漏或瘤体再灌注

• 瘤囊栓塞法并未完全隔绝于动脉循环上，压力仍可能通过血栓传导

肾动脉瘤（RAA）

一、诊断和评估

• 首选CTA：尽量使用1mm以下薄层CT

• 非造影剂的MRA：用于儿童和有孕期妇女，或有CTA或MRA造影剂禁忌（如妊娠、肾功能不全或造影剂过敏）的患者

二、手术指征

• 直径>3cm的非复杂性真性RAA

• 有明显症状的、破裂的RAA无论大小均应急诊手术

• 育龄期发现的RAA无论大小均应手术

• 合并药物难以控制的高血压、合并重要肾动脉狭窄的RAA无论大小均应手术

• 分叶状或囊状RAA无论大小均应手术

三、治疗原则

• 常规抗血小板治疗（小剂量阿斯匹林）：附壁血栓风险

• 腔内方案：适用于解剖合适的RAA或者有高开放手术风险的RAA。主要手段是支架隔绝术；远端和肾实质内动脉瘤栓塞术。

   治疗原则（开放方案）

• 开放手术切除+重建肾动脉：适用于大多数RAA

• 体外修复+自体移植：适用于复杂的远端分支肾动脉RAA

• 腹腔镜及机器人辅助腹腔镜手术：有条件的中心可以考虑实施

   开放vs腔内

• 死亡率相似，但并发症类型不同：开放手术主要以心脏、感染并发症为主；腔内手术主要以出血并发症为主

• 腔内治疗的住院时间更短，出院后护理需求较低，同时总治疗费用也有明显下降趋势

四、随访和观察

• RAA增长缓慢或不增长

• 开放手术病例建议给予CTA、MRA检查，某些特定病例需要血管造影检查，并长期影像学随访观察

• 保守治疗病例每年进行1次影像学监测，连续2年稳定后，改为每2-3年/复查1次

腹腔干动脉瘤（CAA）

一、诊断和评估

• 首选CTA：尽量使用1mm以下薄层CT

• 非造影剂的MRA：（肾功能不全）的患者

• 血管造影：如上述检查无法充分显示侧支循环，或计划行腔内治疗的CAA可给予血管造影

二、手术指征

• CAA有明显的破裂倾向

• CAA破裂的总体风险约为10%-20%

• 一旦破裂死亡率约100%

• 破裂CAA需要急诊手术处理

• 直径≥2cm的真性CAA，有直径增长或腹痛等CAA相关症状

• 假性动脉瘤，无论大小均应手术

• 直径＜2cm、稳定且无症状、有重大合并症、预期寿命短的CAA患者，建议随访观察

三、解剖

• 三条主要内脏供血动脉：

  腹腔干（CA）、肠系膜上动脉（SMA）、肠系膜下动脉（IMA）

• 三条主要分支之间有广泛的侧支循环沟通：

  CA-SMA：胰十二指肠动脉

  SMA-IMA：Riolan及Villemin动脉弓（中央）；边缘动脉弓（外侧）

四、治疗原则

• 根据解剖特点和临床条件个体化选择方案

• 腔内手术：有并发症少、死亡率低的优势，作为首选方案。主要使用弹簧圈或液态胶栓塞；支架植入

• （CAA通常系及腹常干近端，需要精准的影像学评估）

• 开放手术：动脉瘤结扎（影像学检查要求有足够的肝脏侧支；多数病例对结扎术耐受良好）

五、随访和观察

• 保守治疗患者：每年进行CTA或B超检查，评估直径增长

• 腔内手术（尤其是栓塞治疗后）：定期CTA或B超检查，评估内漏、残存灌注等

• 瘤囊栓塞法并未完全隔绝于动脉循环上，压力仍可能通过血栓传导到瘤壁

• 瘤囊血栓化不等于疾病完全被确切治愈

胃和胃网膜动脉瘤

一、病因

• 动脉粥样硬化

• 动脉周围炎症：胰腺炎、血管炎等

• 动脉发育不良：中层薄弱

• 约占所有内脏动脉瘤的4%-5%，男性比女性多见，胃动脉发病率是胃网膜动脉的10倍以上

二、诊断和评估

• 首选CTA检查

• 非造影剂的MRA：用于儿童和孕期妇女，或有CTA或MRA造影剂禁忌（如妊娠、肾功能不全或造影剂过敏）的患者

• 破裂病例使用血管造影，并进行术前规划

三、手术指征

• 患者可能仅表现为腹痛，但可能高达90%的患者曾出现过急性破裂

• 动脉瘤破裂表现为胃肠出血比腹膜内破裂更常见

• 较小的胃或胃网膜动脉瘤亦有显著的破裂风险，建议对所有胃和胃网膜动脉瘤（不论大小）进行治疗

四、治疗原则

• 开放手术（传统上）：单纯的动脉结扎；壁内动脉瘤实施胃部分切除

• 腔内手术（首选）：弹簧圈栓塞；凝血酶注射（即使是破裂病例技术成功率仍高达90%）

五、随访和观察

• 腔内手术（栓塞治疗）：术后每1-2年进行CTA或B超检查，评估血管重塑和是否动脉瘤再灌注

肝动脉瘤（HAA）

一、诊断和评估

• 首选高分辨率CTA检查，因为需要充分评估侧支循环

• 拟进行腔内治疗者，术前进行充分血管造影评估，并制订手术方案

二、手术指征

• 任何原因的假性动脉瘤一经诊断应尽快修复

• 有症状的HAA无论大小均应修复

• 无明显合并症的直径>2cm、每年瘤体增大>0.5cm建议修复；有合并症的直径>5cm的HAA，建议开放手术修复

• 合并血管炎的HAA、血培养阳性的HAA（细菌性心内膜炎）任何大小均应修复（非动脉粥样硬化性的HAA破裂风险显著升高）

三、治疗原则

• 理想的手术选择应该是在维持肝循环的同时隔绝动脉瘤

• 开放手术：切除HAA、人工血管、自体静脉重建肝动脉

• 腔内手术：支架隔绝动脉瘤

• 如解剖上可行，能维持肝脏动脉循环，建议所有HAA优先选择腔内方案

• 肝外HAA：腔内及开放均可，前提是维持肝脏动脉循环

• 肝内HAA：较小时建议弹簧圈栓塞；较大时建议肝叶切除

四、随访和观察

• HAA总体上增长缓慢

• 对于无症状的HAA患者，建议每年通过CTA或至少CT平扫随访观察

肠系膜上动脉瘤（SMAA）

一、病因

• 感染性常见：如亚急性心内膜炎（非溶血性链球菌）

• 动脉粥样硬化，占25%

• 动脉周围炎症：如胰腺炎等，占25%

• 真菌性SMAA：常见于<50岁年轻患者

• 创伤

二、诊断和评估

• 与其他内脏动脉瘤不同，70%-90%的SMAA在就诊时有症状，腹痛是最常见症状，其次是腹部肿块、发热、恶心和胃肠道出血

• 首选CTA，是最可靠、最快速的检查

• 拟进行腔内治疗者，术前进行充分血管造影评估，并制订手术方案

三、手术指征

• SMAA的自然病程表现为易于扩张和破裂，38%-50%的患者表现为动脉瘤破裂，死亡率高30%-90%

• 无论大小如何，建议所有真性SMAA和假性动脉瘤一经诊断即尽快修复

四、治疗原则

• 无论是开放或腔内，都必须在修复动脉瘤的同时，确保SMA的通畅

• 如果解剖条件可行所有SMAA优先选择腔内方案（确保远端血供）

• 开放手术：切除SMAA，结扎瘤端血管，并重建SMA血供

空肠、回肠和结肠动脉瘤

一、病因

• 动脉中膜退变

• 局部感染、炎症

• 自身免疫性疾病：结节多动脉炎、白塞氏病等

• 动脉粥样硬化并非本病主要原因

二、诊断和评估

• 主要表现为腹痛。其中空肠和回肠动脉瘤腹痛症状少见，而结肠动脉瘤腹痛症状很常见（90%）

• 动脉瘤破裂风险：30%的空肠和回肠动脉瘤、70%的结肠动脉瘤可能发生破裂，可引起消化道出血，死亡率高达20%-50%

• 首选CTA，是最可靠、最快速的检查手段

• 非造影剂MRA：儿童或孕期妇女，CTA或MRA造影剂禁忌（肾功能不全或造影剂过敏）

• 破裂动脉瘤给予血管造影并进行术前规划

• 建议常规使用炎症标志物筛查所有空、回肠和结肠动脉瘤患者的血管炎可能

三、手术指征

• 所有>2cm的空肠、回肠动脉瘤

• 任何大小的结肠分支动脉瘤（有极高的破裂机会）

• 有症状的或破裂的空肠、回肠以及结肠动脉瘤，以及肠系膜分支假性动脉瘤，建议急诊手术处理

四、治疗原则

• 开放手术：切除动脉瘤，结扎瘤端血管，不必重建血流；肠壁间动脉瘤及肠坏死动脉瘤需切除部分肠管；既往有过肠切除的，需要特别注意侧支循环的完整性

• 腔内手术：弹簧圈、液态胶栓塞

• 药物治疗：细胞毒性或免疫抑制药物治疗（本病合并多结节动脉炎较其它内脏动脉瘤更常见）

胰十二指肠动脉瘤（PDAA）

和胃十二指肠动脉瘤（GDAA）

一、诊断和评估

• 首选CTA，是准确、可靠、快速的检查手段

• 非造影剂的MRA：儿童或孕期妇女，CTA或MRA造影剂禁忌（肾功能不全或造影剂过敏）

• 多普勒超声：能提供实时的吸气和呼气数据，有助于鉴别正中弓状韧带综合征相关因素

二、手术指征

• PDAA和GDAA有较高的破裂风险，其中男性患者破裂风险显著高于女性

• 任何大小的PDAA和GDAA均建议及时修复

三、治疗原则（腔内治疗）

• 无论动脉瘤是否破裂，弹簧圈栓塞均为首选的治疗方法

• 液态栓塞：直径较小而迂曲、无法使用弹簧圈的动脉瘤

• 覆膜支架或支架辅助弹簧圈栓塞：如果不能弹簧圈栓塞，动脉瘤近、远端动脉直径允许、迂曲程度较低时可尝试

• 血流导向支架：Cardiatis多层支架已经用于治疗GDAA

   治疗原则（开放手术）：

• 针对未破裂但需要保留远端血流的动脉瘤，建议开放手术重建

• 主要为动脉结扎、瘤体切除、端端吻合重建血流

• 非破裂PDAA和GDAA围手术期并发症发生率（9.4%）、死亡率（1.3%）；破裂PDAA和GDAA实施开放手术死亡率接近（30%）

   治疗原则（合并腹腔干狭窄建议同期处理）：

• 有正中弓状韧带综合征：开放手术松解，腹腔干主动脉旁路术等

• 无正中弓状韧带综合征：腔内支架成形术

四、随访和观察

• 弹簧圈栓塞有约9%-15%的再通率（填塞不足、弹簧圈实化、迁移）

• 建议GDAA和PDAA腔内治疗后进行影像学随访观察，了解动脉瘤囊是否存在血流

小 结

1.内脏动脉瘤总体发病率较低，且多数无明确症状，但其破裂风险是致命的。

2.不同部位的内脏动脉瘤病因、临床表现、危险程度及处理方法各不相同，需要个体化制定方案。

3.腔内器材的丰富和介入技术的进步，使得很多内脏动脉瘤可以更安全更微创地处理，围手术期并发症更少。

内容来源：血管资讯