拔管失败风险极高患者预防再插管的拔管后通气策略

我非常感兴趣地阅读Hernandez 等人发表的文章，在最近一期的重症医学杂志得出结论，无创通气 (NIV) 在预防再插管方面优于高频鼻插管 (HFNC) 氧疗。但是，我不相信这种解释，并且根据这项研究的结果，我还有其他几种替代解释。首先，持续性拔管后呼吸衰竭 (PPRF) 在 NIV 和 HFNC 中的发生率相似 (40 vs 40)。该研究旨在在存在 ≥ 1 个持续性 PPRF 标准的情况下重新插管。尽管如此，我还是很想知道使用什么时间限制或管理终点来将拔管后呼吸衰竭标记为持续性。据报道，HFNC 组的再插管发生率显著更高 [(35 (38.8%) 对 21 (23.3%)]。因此，尽管有 PPRF 的迹象，但了解 NIV 组中的几名患者如何逃脱再插管将会很有趣。读者会很想知道 PPRF 在 NIV 和 HFNC 组中是如何管理的。此外，谨慎的做法是了解干预前后 PPRF 管理策略是否不同。重新插管的中位时间为 27 小时，干预持续时间为 48 小时。因此，一些患者可能已经发展为 PPRF 并在接受干预（基于 NIV 或 HFNC 的氧疗）时重新插管。PPRF 的发生率和干预期间的再插管对于解释研究结果和理解其影响也很重要。因为如果在接受干预时 PPRF 的发生率具有可比性，那么 NIV 在防止再插管方面提供类似保护。而且，NIV 组中几名患者尽管出现 PPRF 迹象但未重新插管也可被视为治疗选择偏倚。由于作者评估拔管后 7 天内再插管率，因此读者会很想知道一旦研究干预在 48 小时后终止，在接下来的 5 天内有多少患者需要 NIV 或 HFNC。除了再插管的 PPRF 之外，该研究还增加单独的因果类别。额外特征需要澄清，因为其他几个标准确实是 PPRF 的一部分。PPRF 标准详尽无遗，包括酸碱状态、CO2分压、肌肉疲劳、呼吸窘迫、血流动力学不稳定、气管支气管分泌物过多、意识水平低下和进行性低氧血症。因此，在列举再插管的原因时，该研究仅在 11.9% 和 14.4% 的NIV 和 HFNC 患者中提到 PPRF。因此，如果研究提到方案中定义的 PPRF 患者总数会更好。同样令人惊讶的是，在补充表中，低意识水平被标记为重新插管的非呼吸原因，同时作为 PPRF 的标准。该研究也没有提及在自主呼吸试验 (SBT) 时有多少患者的格拉斯哥昏迷量表 (GCS) 评分不佳。GCS 进行性下降的原因可能与基础疾病有关，可能与HFNC 或 NIV 失败无关。该研究包括异质人群，两组患者因可逆和不可逆疾病病理需要机械通气的方式不同。尽管作者在拔管时注意到类似的急性生理学和慢性健康评估 (APACHE II) 评分，但插管的呼吸原因不能等同于心脏、神经和肝脏病变。在已接受明确指南指导的药物治疗的稳定性心力衰竭中，再插管的风险可能不会更高。NIV 组 25% 的患者报告心力衰竭，研究报告 SBT 期间收缩压、舒张压和心率正常。因此，理想的做法是在拔管时提供有关收缩功能、舒张功能、心力衰竭的性质和原因、正性肌力药和其他药物的数据。NIV 组中四分之一的稳定性心力衰竭患者可能会偏向于 NIV 的优势，因为这些患者无需插管即可轻松治疗。

Intensive Care Medhttps://doi.org/10.1007/s00134-023-06979-z