江咏梅教授：儿童自身免疫病实验室检查及临床应用进展

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本文刊载于《临床实验室》杂志2022年12月刊“自身免疫性疾病实验诊断”专题-「专家论坛」版块

作者：刘晨曦  江咏梅

单位：四川大学华西第二医院检验科

摘要：

儿童自身免疫病是一种慢性终身性疾病，其诊断主要依靠病史、体格检查以及临床症状的观察，实验室检查有助于对其进行早期诊断，对于判断患者预后及监测治疗反应具有重要意义。这篇综述概述了在儿童自身免疫病中常规实验室检查、特异性实验室检查及其他实验室检查，阐明了常用实验室检查的有效性及临床意义。

儿童自身免疫病是一类以骨骼、肌肉、关节及其周围软组织损害为主且伴有免疫功能异常的疾病。临床上常见的儿童自身免疫病主要有幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）、系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）、类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）、幼年皮肌炎等。

常规实验室检查  

包括血常规、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)和C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)等常见实验室指标的检测。

SLE患者最常见的是炎症性贫血，自身免疫性溶血性贫血、缺铁性贫血和慢性肾功能衰竭贫血也可在这些患者发生。SLE和相关疾病常导致白细胞减少，特别是淋巴细胞和中性粒细胞减少，会增加SLE患者感染的风险。白细胞计数增加可见于其他炎症性疾病，尤其是全身型幼年特发性关节炎（systemic juvenile idiopathic arthritis，sJIA）。血小板减少在SLE患者中也很常见，并与生存期减少有关。

ESR评估红细胞在一小时内沉降的高度，它对于炎症性疾病没有特异性，但作为监测疾病活动性及判断患者预后的标志物具有重要价值。在SLE中，ESR升高已被证明与疾病活动性和损伤累积相关。研究报道，ESR升高与JIA的活动性滑膜炎相关，ESR正常是JIA的非活动性状态的标准之一。然而，ESR升高并不总是与疾病活动性相关。正常的ESR也并不总是意味着疾病不活跃。巨噬细胞活化综合征（macrophage activation syndrome，MAS)是儿童自身免疫病的严重并发症，最常见于sJIA。MAS患者出现严重的全身性炎症后，会出现低纤维蛋白血症，会导致ESR反常下降。

CRP是一种敏感但非特异性的炎症标志物。CRP水平正常是JIA患者疾病静止的一个标准。血浆CRP水平的一个优点是对炎症反应的变化更快，并在适当的治疗下迅速下降。在发热儿童中，CRP被证明在预测严重细菌感染方面优于白细胞总数和绝对中性粒细胞计数。在RA中，CRP水平与炎症和疾病活动性的相关性优于ESR，而ESR可能比CRP更好地衡量疾病的严重程度。在JIA中，CRP比ESR更能反映严重疾病，并能预测淀粉样变。SLE中，ESR在发作及感染时均可升高，但CRP在发作时不升高，在活动性感染时升高，有助于对此区分。一项关于SLE的研究表明，CRP高于5mg/dl对于诊断SLE中的感染的特异度达到了80%。

铁蛋白在炎症期间，水平经常随着血清铁的减少而增加。在sJIA中，铁蛋白水平与疾病活动度相关，疾病活动期的铁蛋白水平轻度至中度升高，静止期恢复正常。铁蛋白水平也与SLE的疾病活动相关，但这不是一种广泛使用的监测患者的方法。在一项前瞻性研究中，评估了处于疾病活动性SLE患者中的铁蛋白水平，发现它与SLE疾病活动性指数评分呈正相关。

补体蛋白最常被分析的成分是C3和C4。补体水平的升高常在炎症性疾病中发现。补体水平(C3和/或C4)降低通常存在于SLE、急性感染后肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎、肝病和补体成分先天缺乏。在SLE中，C3水平在疾病发作时下降，经过几周或几个月的适当治疗后恢复到更高的浓度。C3持续低与SLE肾炎相关。相反，即使在SLE的不活跃期，C4浓度也可能较低；因此，单独的C4不能很好地预测疾病活动。

特异性实验室检查

包括抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）、抗可提取核抗原（extractable nuclear antigen，ENA）抗体、类风湿因子（rheumatoid factor，RF）、抗环瓜氨酸肽（anticyclic citrullinated peptide antibodies，anti-CCP）抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）、抗磷脂抗体（antiphospholipid antibody，aPL）等一系列特异性自身抗体。

ANA代表一类针对细胞成分的自身抗体。ANA阳性与JIA患者合并慢性葡萄膜炎的风险增加有关。但也有20%的健康儿童或良性骨骼肌肉疾病的儿童的ANA呈阳性，因此必须结合临床症状解释结果。ANA在SLE和药物性红斑狼疮中最为常见，敏感性接近100%，特异性约为90%。ANA阴性对SLE、混合性结缔组织病和重叠综合征有很强的阴性预测值（0.96-1）。

当ANA呈阳性或临床高度怀疑结缔组织病时，应检测ENA。抗Sm抗体和抗dsDNA抗体是SLE的特异性抗体；抗Ro、抗La抗体与干燥综合征、新生儿狼疮及先天性心脏传导阻滞相关；高滴度的抗RNP抗体对于混合性结缔组织病具有较大诊断价值；抗Scl-70抗体与弥漫型系统性硬化症相关；抗Jo-1抗体与多发性肌炎相关。

RF在儿科主要用于区分多关节JIA的两种亚型：RF阳性和RF阴性。大多数JIA患者RF为阴性。在多关节性关节炎患者中，约85%的患者为RF阴性。在RF阳性的多关节性关节炎患者中，病程往往更具有侵袭性，有更多的长期致残发生。

在RA患者中，发炎的滑膜中含有瓜氨酸多肽，而RA患者产生的抗CCP抗体专门与含有瓜氨酸的底物结合。在成人中，抗CCP抗体对RA具有高度特异性，可能在症状出现之前就存在。这些抗体主要在多关节型JIA患者中发现。与侵袭性更强的疾病相关。

ANCA被发现与肉芽肿性多血管炎相关。ANCA最常见的靶抗原为髓过氧化物酶（MPO）和蛋白酶3（PR3），分别代表的荧光模式为核周型p-ANCA和胞浆型c-ANCA，他们存在于中性粒细胞和巨噬细胞颗粒中。c-ANCA对肉芽肿性多血管炎具有高度特异性，在超过80%的病例中呈阳性，不断增加的滴度预示着疾病的复发。P-ANCA可见于显微镜下多血管炎、炎症性肠病、原发性胆汁性胆管炎等，在多达70%的SLE儿童患者中也可发现p-ANCA的存在。

APL是一组针对与细胞膜磷脂结合的血浆蛋白的异质自身抗体，通过对血小板、内皮细胞、中性粒细胞和单核细胞的作用，导致动静脉血栓风险增加。有证据表明，在儿童患者中，病毒性感染后出现短暂性aPL的发生率很高。常见的aPL包括狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白I抗体。抗β2糖蛋白I抗体是儿童中的阳性率最低的一种aPL，特别在SLE患者中。

其他实验室检查

丙氨酸氨基转移酶和天门冬氨酸氨基转移酶升高可能与药物毒性（甲氨蝶呤、环孢素A、和非甾体抗炎药）、自身免疫性肝病、系统性血管炎和SLE相关。蛋白尿或血尿可能与狼疮性肾炎、血管炎或药物毒性（环孢素A）有关。肌酶升高是幼年性皮肌炎的实验室标志，超过90%的患者至少有一种酶升高。在儿童和成人中，HLA-I类等位基因HLA-B27与强直性脊柱炎之间的关系已被证实。

在检测方法方面，检测ANA的经典方法是针对人喉癌上皮（Hep-2）细胞的间接免疫荧光法（indirect immunofluorescence，IIF）。ANA-IIF的特异性差，阳性预测值低，尤其当使用低滴度作为cutoff值时。在 1:40 的血清稀释滴度下，25-30% 的健康个体可能会检测出 ANA 阳性，并且随着年龄的增长而增加。但ANA-IIF是一项耗时、费力且依赖于操作人员的方法，它受实验室室内和室间变异性的影响，缺乏标准化。随着免疫学检测技术的发展，ANA谱检测进入定量时代，一些实验室已经转向自动化的商用酶联免疫吸附实验（enzyme‐linked immunoassay，ELISA）、化学发光免疫测定（chemiluminescent immunoassay，CLIA）、基于微珠的流式荧光免疫测定等方法，具有自动、定量、随时检测和线性范围宽的优点。

综上，儿童自身免疫病的实验室诊断技术经过许多年的发展，但其检验质量还有待提高。实验技术的检测应规范化和标准化，努力提高不同实验室间检测结果的准确性及一致性，努力推进相同检测项目实验室互认的共识。

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题图 | veer.com

排版 | 张宁

审校 | 方研

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