原位回肠新膀胱和可控性尿流改道

原位回肠新膀胱和可控性尿流改道

对于接受根治性膀胱切除术的患者，回肠膀胱的两种替代方法是体内原位新膀胱 （ONB） 和可控经皮肤尿流改道术（CCUD）。

根治性膀胱切除术后尿改道的三种主要形式是回肠膀胱、可控经皮肤尿流改道 （CCUD） 和回肠原位新膀胱 （回肠 ONB）。本章重点介绍CCUD和ONB，展示患者选择标准，术中和术后注意事项，详细描述我们每次分流的技术，以及并发症及其管理的描述。两种类型的大陆尿改道的共同原则包括低压尿液储存，提供社会可接受的控制和易于排空。采用微创方法的外科医生应熟悉所有尿改道技术。

体内回肠ONB复制了数十年开放手术的原理，具有尿道排尿的益处，与改善生活质量和改善身体形象有关[1]。虽然已经报道了几种新膀胱配置，但允许低压、大容量、高度顺应性的储液器的技术是实现预期功能结局的关键。

可控经皮肤尿流改道 （CCUD） 利用去管化肠来创建一个储液器，该储液器可以通过造口（最常见于脐部或右下腹）进行间歇性导尿来排空。自1908年首次报道导尿盲肠贮液器以来，已经开发了各种技术，使用各种肠段和尿失禁机制来实现足够大小的贮存器，并顺应易于接近的造口。在适当选择的患者中，可控经皮肤尿流改道的尿失禁率为90-98%，其尿失禁率高于ONB，生活质量相当。

虽然其主要好处是为不适合新膀胱创建的患者提供大陆储液器，但 CCUD 仍然是所有进行尿液分流的外科医生的重要技术。CCUD 为因肿瘤或功能原因可能不适合新膀胱的患者提供替代性尿液重建。随着越来越多的根治性膀胱切除术（RC）现在使用微创机器人方法进行，在这种情况下进行CCUD的能力是泌尿外科医生的重要工具。自Goh于2015年首次描述机器人体内大陆尿改道以来，CCUD的微创方法已被证明是有效且可重复的。

机器人膀胱切除术（RARC）的发展

机器人辅助根治性膀胱切除术（RARC）于2003年首次报道，现已越来越多地用于泌尿科实践[10]。虽然 RARC 的采用因地区而异，但随着时间的推移，RARC 的实施仍在稳步增加。2013年，美国国家癌症数据库中25.3%的患者使用了微创方法，高于2010年的12.8%[11]。随着 RARC 的增加，体内尿改道 （ICUD） 率也有所增加。在国际机器人膀胱切除术联盟（IRCC）成员中，2005-2016年间实施的2125例机器人膀胱切除术中有51%是ICUD完成的[12]。在该联盟中，ICUD的发生率从2005年的9%上升到2016年的97%[12]。在社区实践中，ICUD的发生率持续较低，一项多机构系列研究显示，截至2009年，美国只有3%的RARC患者有ICUD。此外，从全球角度来看，大陆尿改道仍未得到充分利用，只有约20-25%的人在RC后经历了这种形式的改道[12，14]。在作者的机构中，接受RC的所有患者中约有一半能够接受可控分流。无论采用何种手术方法，该比率都是一致的。具体而言，CCUD在少数情况下使用;在机构系列研究中，其使用率从0%到39%不等[15]。最近的一项研究显示，CCUD在高容量中心的实施占分流的10.4%[16]。最近的随机试验显示，RAREC和ORC的并发症发生率和短期肿瘤学结局相当，我们预计RAREC的利用率将继续增加[17，18，19]。随着机器人经验的增加和技术的标准化，ICUD的使用率可能会相应上升。

纳入体内尿改道 （ICUD）

ICUD的发展遵循了逐步的方法。早期的描述侧重于回肠膀胱术的发展。随后的研究显示了回肠ONB的可行性，复制了从开放手术中改进的技术。一些系列研究记录了微创膀胱切除术和体内分流的学习曲线，大多数外科医生最初采用更简单的失禁分流，然后进展到更复杂的可控分流。Desai等人报告了程序步骤的标准化和优化效率的方法。经验和数量似乎与并发症和手术时间的减少相对应。

据报道，RARC后使用体外印第安纳袋的初始经验与使用印第安纳袋进行ORC的患者的功能结局和并发症发生率相当。最近，我们小组和其他人已经证明了机器人CCUD的可行性和安全性，使用脱管右结肠作为储液器，回盲瓣作为失禁机制[。这些初始系列研究显示的功能结局与体外方法相似，但胃肠道和感染并发症发生率较低。同样，随着个体和机构对体内ONB的经验增加，已经证明了与开放手术相当的功能结局。

完全微创膀胱切除术和体内分流可能具有一些优势。随机试验显示，与ORC相比，RAREC后失血量更低，输血风险更低，伤口并发症更少。通过小切口，疼痛较小，并有可能增强恢复。在ICUD期间，不显性液体丢失和肠道操作较少，这可能导致肠道功能更快地恢复。一项前瞻性随机试验目前正在研究术后恢复的差异。此外，有迹象表明，心肺功能受损患者对ICUD微创膀胱切除术的耐受性可能更好[30]。虽然迄今为止只有少量涉及体内CCUD的病例系列研究，但RAREC和ICUD通过减少肠道操作和减少伤口发病率带来的益处预计是相似的。

一般来说，希望在肾和肝功能充足且无结肠病变的情况下进行大陆尿改道的患者将适合 ONB 或 CCUD。一些肿瘤学因素，包括尿道疾病或女性膀胱颈受累，可能排除原位改道的选择，在这种情况下，可能倾向于 CCUD。对于既往接受过盆腔放疗的患者和希望减轻尿失禁风险的患者，也可考虑 CCUD。足够的手动灵活性和依从性是 CCUD 的其他先决条件。适当的患者咨询和选择将在下一节中进一步讨论。

术前注意事项和评估

所有接受RC评估的患者均应就不同类型的尿改道选择进行咨询，并告知每种方法的风险和获益[32]。描述患者的期望和偏好将有助于指导对转移类型的讨论，因为每种类型都以不同的方式影响生活质量。考虑 ONB 的患者必须有动力完成定时排尿方案，并具备在需要时进行清洁间歇导尿 （CIC） 的能力。应告知患者排尿技术的差异以及与 ONB 创建相关的定时排尿要求。应告知患者尿失禁的可能性，尿失禁在白天和夜间可能有所不同。虽然高龄不是ONB重建的禁忌证，但应告知高龄患者泌尿控制延迟恢复的风险更高，夜间尿失禁的长期风险更高[1]。

考虑接受 CCUD 的患者必须了解定期 CIC 的要求，并有动力每天清空袋子 4-6 次，并定期进行袋子冲洗，尤其是在恢复过程的早期。患者必须能够表现出精神敏锐度和手部灵活性，以管理自我导尿。对于进行性退行性神经系统疾病、认知障碍或虚弱的患者，应告知CCUD可能不太有利，因为它需要的灵活性和注意力超出了家庭照护者、访诊护士或长期照护机构所能获得的[33]。

对于膀胱颈或前列腺尿道恶性肿瘤患者，在考虑尿道改道类型时，应告知局部复发风险增加。ONB可能不可行。如果尿道切缘阳性，则禁忌使用新膀胱[20]。在评估患者可控改道时，存在广泛的局部疾病和需要辅助放疗是额外的考虑因素。应告知既往因妇科或盆腔恶性肿瘤接受过放疗的患者，由于放疗暴露后组织特征不良，ONB可能导致并发症增加和泌尿功能差。一项针对前列腺癌或膀胱癌放疗后挽救性膀胱前列腺切除术联合ONB的队列显示，放疗后需要再次手术的并发症增加（再次手术率为17%），失禁发生率更高（白天66%，夜间尿失禁率为56%。这些患者可能受益于 CCUD 或回肠导管。同样，患有尿道狭窄疾病的男性应评估 CCUD 而不是 ONB。应告知已有尿失禁的患者，CCUD组的尿失禁可能优于ONB。

女性膀胱切除术患者是另一个可能受益于 CCUD 评估的群体。女性膀胱颈浸润性癌患者、阴道前壁侵犯患者以及尿道切缘阳性患者不适合ONB，可能更适合CCUD[16]。通过适当的分期和咨询，大多数女性现在适合ONB，但30%-40%的患者可能由于肿瘤特征而不符合条件。据报道，ONB后女性的尿潴留率高达50%[34]。通过保留阴道的方法和盆底重建，ONB后可以改善泌尿功能。我们观察到ONB在我们机构的保留率约为6-12%。

在进行 ONB 和 CCUD 改道之前，必须评估肾功能和肝功能，因为尿液溶质在肠道中的重吸收会导致代谢异常。结肠和回肠中铵和钾的重吸收可导致高氯血症性低钾血症性代谢性酸中毒]。导致代谢性酸中毒的因素包括所用肠道的表面积和肠道与尿液的接触时间。慢性代谢性酸中毒可导致肾滤过损伤、肾纤维化、肾脏疾病进展和骨脱矿[40]。CCUD 的理想候选者的最大血清肌酐为 2.5 mg/dL，肾小球滤过率为 40 mL/min 或更高。同样，由于需要足够的肝功能来管理铵在肠黏膜中的重吸收，肝功能不全是可控分流的禁忌证。

详细的既往医学和手术史应侧重于任何既往腹部手术或放疗史。应评估结肠癌的个人和家族史，以及任何炎症性肠病的病史。CCUD患者使用结肠前应进行结肠镜检查，以排除恶性肿瘤或慢性炎症性肠病的证据。由专门的肠造口治疗师进行术前评估、咨询和教育至关重要。首先，应评估导尿造口部位，并显示其站立或坐姿可触及。其次，应标记回肠导管的潜在部位，以防需要这种分流类型。除了口头和书面讨论外，标准化的教育材料对于帮助患者了解尿道的细节并帮助设定适当的期望非常重要。

额外的术前准备工作包括主动戒烟干预和手术前30分钟的日常运动。接受小肠分流（回肠导管或ONB）的患者不接受肠道准备。作为常规问题，我们不使用抗生素肠道准备方案。对于涉及大肠的CCUD，患者接受完整的机械肠道准备，包括手术前2天的清流质饮食和柠檬酸镁。作为标准化增强康复临床护理途径的一部分，患者还接受碳水化合物负荷、选择性阿片受体阻断和麻醉品保留围手术期疼痛管理。

循序渐进的技术：ONB

肠道分离和再吻合术

Toldt的白线在盲肠外侧打开，以允许小肠活动到骨盆。在距新膀胱回盲部交界处近端约 15 cm 处选择约 60 cm 的回肠远端;44 cm 用于新膀胱袋，10-15 cm 用于传入肢体。还对近端测量额外的 5 cm 丢弃段（图 22.2）。通过辅助端口插入11厘米的预标记缝合线，以方便测量（视频）。机器人翻盖开窗抓手用于肠道操作。回肠远端纵到骨盆，并选择一段用于尿道肠吻合术的段，该段至少位于回盲部交界处近端 15 cm。选择到达尿道且无张力的回肠活动性最强的部分。吻合口部位标记在肠系膜和肠外侧。无肠侧标有倒刺缝合线，稍后将用于将肠道固定在Denonvilliers筋膜上，以减轻尿道肠吻合口的张力。未染色的11厘米预切缝合线用于测量到远端回肠横断的距离（图22.3，视频00：47）。然后，这 11 厘米的肠段将用于测量回肠的所有剩余部分;所有用于新膀胱的肠道部分都用未染色的缝合线系统地标记;未用于分流的肠段用染色缝合线标记。回肠每 11 厘米标记一次，距离为 44 厘米，这标志着新膀胱（图 22.4，视频 1：11）。在回肠烟囱近端测量 10-15 cm 的节段，并测量靠近该烟囱的 5 cm 丢弃节段，以确保肠系膜 窗口张力偏高，不需要更深的肠系膜分裂。这也将新膀胱的缝合线和主食线与肠吻合术分开。

图 22.2  

用于ONB的肠段

图 22.3  

测量新膀胱 从顶点使用预切缝合线

图 22.4  

使用预先测量的 11 厘米 回肠段，用于标记新膀胱回肠的 0 cm–44 cm 段

回肠远端横断术使用60毫米肠负荷（3.5毫米厚）吻合器（Echelon Flex 60，Ethicon Inc.，辛辛那提，俄亥俄州）进行。初始负荷横断小肠和部分邻近肠系膜（视频00：54）。肠系膜窗口可以用额外的血管负荷吻合器（2.5 mm厚）或血管封闭器来加深。使用近红外荧光和靛蓝花青可以促进肠系膜血管的可视化。横断肠段的远端用染色的3-0 Vicryl缝合线标记，然后在肠缘上用3-0未染色标记11厘米的新膀胱段 维克利尔（图22.5）。然后使用预先标记的Penrose排水管从44厘米标记的缝合线测量用于传入烟囱的近端段，并用另一个未染色的Vicryl标记（图22.6，视频1：56）。然后使用 60 mm 肠负荷吻合器分隔回肠近端。测量一个 5 cm 的丢弃部分，并用顺序 60 mm 肠吻合器负荷进行分割（图 22.7，视频 2：22）。

图 22.5  

然后是新膀胱的 11 厘米段 在无肠病边界上标记了3-0未染色的维克利尔

图 22.6  

测量传入肢体 并丢弃带有预先标记的彭罗斯排水管的段

图 22.7  

清除丢弃物 段

为了恢复肠道连续性，切开待吻合的近端和远端吻合回肠的肠角，并使用从左侧侧端口放置的60mm肠吻合器进行侧向回肠吻合术（图22.8）。一 横向部署额外的肠吻合器负荷以完成吻合（图22.9）。中断缝合线用于加固吻合口的角落（视频3：39）。

图 22.8  

回肠侧向再吻合术 从患者左侧使用吻合器

图 22.9  

完成 肠肠吻合术

原位新膀胱的配置

合端被切除并关闭，运行2-0 Vicryl倒刺缝合线，然后是第二层浸渍。第四个机械臂用于将肠段向骨盆缩回，并用单极剪刀将44厘米脱管，使切口偏向肠系膜边缘（视频3：50）。将24Fr胸管插入回肠以促进脱管（图22.10）。一旦完全脱管，后壁与几条2-0 Vicryl中断缝合线对齐（图22.11）。后壁通过运行2-0带刺缝合线缝合（Stratafix，Ethicon，萨默维尔，新泽西州，美国，LLC）。

图 22.10  

新膀胱回肠段脱管

图 22.11  

将后板与拉杆缝合线对齐

完成后板后，进行尿道吻合术。将后板逆时针旋转90°，尾部牵引3-0倒刺缝合线（最初放置于11厘米处）以建立吻合口（视频5：19）。然后将该停留缝合线通过与直肠尿道肌相邻的Denonvilliers筋膜远端放置，以提供无张力的吻合（图22.12和22.13）。

图 22.12  

将新膀胱的依赖部分缝合到Denonvilliers筋膜上，使尿道肠吻合术保持张力关闭

图 22.13  

(a） 后壁完成。（b） 通过逆时针旋转90°对齐尿道吻合口

尿道吻合术和新膀胱闭合术

RB-1针上的双臂3-0 Monocryl缝合线用于以运行方式完成尿道吻合，从6点钟位置开始。吻合在22Fr Rusch导管上完成（图22.14，视频7：10）。然后通过放置水平床垫缝合线将前缝线分成相等的两半来交叉折叠新膀胱。然后以 2-0 Stratafix Monocryl 缝合线开始前壁闭合，从尿道肠吻合口开始，并在近端工作。可以放置几条保持缝合线，以确保前缝合线的均匀对齐（视频10：30）。

图 22.14  

尿道肠吻合术在24Fr导管上使用双臂3-0 Monocryl倒刺缝合线完成

输尿管吻合术

输尿管先前被夹住， 在膀胱切除术期间横断。左输尿管在乙状结肠系膜下转位至右侧。输尿管对齐，部分横断，并在输尿管吻合口的位置刮刀。吲哚菁绿用于评估输尿管的灌注，每个输尿管仅在标签或输尿管远端段处理，稍后将丢弃（视频7：54）。进行一个小的回肠造口术，并使用 Bricker 技术中的运行 4-0 Vicryl 缝合线将每个输尿管刮除并吻合到传入肢体。在闭合输尿管吻合口的后壁后×，使用2mm端口（自动缝合微型端口2mm;康涅狄格州纽黑文市柯惠）。然后切除多余的输尿管，完成输尿管吻合术（视频9：16）。

新膀胱的完成

输尿管支架和Foley导管被确认位于新膀胱内。膀胱前壁的其余部分通过运行2-0 Stratafix Monocryl缝合线闭合，并冲洗新膀胱以确认水密完整性（视频12：14）。闭合的抽吸引流管通过侧向端口部位放入骨盆。然后通过低 Pfannenstiel 切口提取标本。

分步技术：CCUD

我们的体内CCUD（ICCUD）技术旨在复制开放手术方法的既定原则[42]。我们已经标准化了程序的设置和步骤，以提高效率和可重复性。我们已经证明了达芬奇® Si和Xi机器人的两个平台的可行性。以下部分将提供机器人 CCUD 的分步说明。表22.1显示用品。

患者定位和端口放置

机器人膀胱切除术联合延长盆腔淋巴结清扫术，患者采用Si或仰卧位，采用既往报道的标准6端口经腹膜配置。

图 22.1b 显示了使用达芬奇 Xi 的外显性成分和体内 CCUD 组件的端口放置。根治性膀胱切除术完成后，将患者从特伦德伦堡带出，仰卧在手术台上，手臂收起并支撑在患者两侧。保护患者，并填充压力点以避免压力相关损伤。然后将手术台倾斜，使患者的右侧以修改后的横向位置抬高。然后将机器人对接并在右侧居中，以促进肠道活动。

肠段的动员和分割

确定回盲部交界处后，结肠从盲肠动员到横结肠中部。选择大约 30 厘米的升结肠进行袋子创建（视频 00：45）。使用无创伤性尖端向上抓握器小心地操纵肠道。注意清除结肠中结肠脂肪和贴壁网膜，以便清晰地看到结肠及其系膜到横结肠（视频1：05）。测量末端回肠的10cm段，以检测传出导管通道和造口（视频1：25）。紧邻该节段的近端，测量回肠的 12 cm 段用作传入烟囱，输尿管将吻合到该烟囱。最后，测量其近端的5厘米段，将其切除并丢弃，以使袋的缝合线和肠吻合线分开（视频1：48）。

通过 12 mm 中线辅助端口引入 60 mm 肠负荷（3.5 mm 厚）吻合器（Echelon Flex 60，Ethicon Inc.，辛辛那提，俄亥俄州），以在肝屈和中绞痛动脉之间使用 2 或 3 个主承载来分隔横结肠和中结肠。左上象限辅助端口用于引入 60 毫米肠负荷吻合器（3.5 毫米厚）以横断回肠（视频 2：01）。标记近端回肠段和远端横结肠段的肠胃侧以进行定向和操作（图 22.15，视频 2：06）。

图 22.15  

测量从盲肠到横结肠的 30 cm 结肠段，分离出 10 cm 末端回肠段用于传出肢体。近端 12 cm 回肠段用于形成传入回肠烟囱，切除 5 cm 近端回肠段并丢弃以将肠吻合口与袋分离

恢复肠道连续性

末端回肠和横结肠以左右方式吻合，以恢复肠道连续性（视频3：15）。从患者右侧的横向机器人端口放置一个机器人45毫米肠负荷吻合器，以促进回结肠吻合术（图22.16）。

图 22.16  

侧向回结肠吻合术

横向展开额外的肠吻合器负荷以完成吻合。中断缝合线用于加强肠吻合口的角落。

去管化

然后，孤立的结肠段是 脱管以开始袋子构建。使用单极剪刀沿前肌腱进行整个结肠节段脱管（视频6：02）。结肠的内容物在去管化过程中被清除。注意避免破坏回盲瓣。将撑缝线放置在距盲肠约 15 厘米处的去管化结肠两侧，以标记折叠袋的中点。然后切除回肠传出肢的吻合端并移除（图22.17a和22.17b）。

图 22.17a  

结肠的 30 厘米段 沿肠胃边界脱管，用于代膀胱

图 22.17b  

在 稍后将在折叠过程中使用去管化来定位

传出肢逐渐变细

通过辅助端口放置14Fr红色橡胶导管，并通过开放的回肠段插入去管化结肠（视频6：15）。在末端用钱包绳缝合线固定，以成熟到皮肤上。然后使用肠负荷吻合器将传出肢体内逐渐变细地覆盖在导管上。通常需要几个钉子负荷来穿越传出肢的长度（视频6：51）。重要的是要确保导管在逐渐减量期间易于通过且不会扭结。使用中断的2-0丝缝加强回盲瓣以保持失禁（图22.18，视频7：18）。

图 22.18  

传出肢体在体内14Fr红色橡胶导管上逐渐变细

尿道肠吻合术

输尿管先前被标记、夹紧， 并在膀胱切除术期间横断。然后将标记的左输尿管在乙状结肠中结肠下转位至右侧。传统上，输尿管直接吻合到结肠，尽管我们已经修改了我们的技术，使用传入回肠烟囱。我们描述了传统方法和新方法。在输尿管结肠吻合术的后部确定输尿管结肠吻合部位，以确保形成无张力吻合，折叠后输尿管不成角度。每个输尿管结肠吻合术用单极剪刀创建一个 1 cm 的结肠裂孔。然后将输尿管从结肠外部传递到结肠内部并缩短，以确保切除冗余或灌注不良的输尿管。为了评估远端输尿管的血管灌注，静脉注射吲哚菁绿（ICG）（视频3：59）。输尿管远端组织灌注不良时，在近红外光下观察时荧光较少，因此被切除[43]。注射后约1分钟ICG的快速可视化可以快速评估输尿管灌注[44]（图22.19）。

图 22.19  

吲哚菁绿显示远端输尿管血管，允许先前切除和切除血管化不良的输尿管 输尿管结肠吻合术

输尿管从袋内吻合。将被丢弃的远端输尿管用作操纵输尿管进行吻合的手柄。使用两个运行 4-0 聚乳糖缝合线和 PS-2 针进行单个 Bricker 吻合。左臂使用机器人DeBakey镊子来提供精确的组织 操纵。通过结肠和输尿管进行全层咬合。完成两次输尿管结肠吻合后，通过 2 mm 端口将 7Fr × 26 cm 双 J 输尿管支架放入每个输尿管（自动缝合微型端口 2 mm;康涅狄格州纽黑文市柯惠）。

最近，我们更新了我们的 输尿管肠吻合术，以纳入传入回肠烟囱。与输尿管结肠吻合术相比，这种方法复制了体内回肠导管的标准化操作，并允许输尿管吻合术。回肠支也减少了到达结肠改道所需的左输尿管长度。在隔离用于回肠烟囱的段后，切除钉线，并用2-0 Stratafix Monocryl将末端封闭成两层（视频2：27）。确定输尿管肠吻合部位，并急剧进行小回肠造口术。如前所述，用ICG评估输尿管的血管性。输尿管单独刮刀，输尿管的远端部分作为定位手柄（视频3：56）。然后使用Bricker吻合术吻合输尿管，用PS-2进行两个4-0多乳糖缝合线 针（视频4：32）。一旦一半的输尿管吻合到烟囱，7Fr单J输尿管支架通过2毫米端口（自动缝合MiniPort 2毫米）放入输尿管，并使用第二条单核管缝合线完成运行吻合（视频5：07）。

代膀胱创建

输尿管结肠或输尿管吻合完成后，使用2-0多乳素缝合线折叠并近似开放结肠段（图22.20）。然后放置几条中断的缝合线以对齐袋子以进行闭合（视频 8：11）。然后使用带刺的可吸收缝合线以运行方式关闭代膀胱，从内侧和横向开始（2-0 Stratafix Monocryl）。最终配置如图 22.21 所示。当回肠关闭时，回肠的近端用运行 2-0 Stratafix Monocryl 缝合线固定在袋子上（视频 8：27）。然后完成阑尾切除术（视频7：45）。单J支架通过袋中的开口准备外部化，并使用钱包绳缝合线固定。然后将剖腹管（22Fr Rusch 血尿导管）通过阑尾开口放置，并用包绳缝合线固定到位。然后对袋子进行灌溉以确认防水完整性。然后对腹部进行灌溉和检查。骨盆中放置了 19 法式引流管。

图 22.20  

折叠袋

图 22.21  

CCUD 的最终配置

造口创建

机器人脱离对接，并且 通过低横向切口提取标本。取出标本后，使用15毫米端口抓住传出肢并通过脐部或右下腹先前标记的造口部位传递。切除多余的回肠，并刮除导尿通道。使用V形切口使用中断的3-0 Vicryl缝合线将造口成熟到皮肤上。然后将造口导管放置在通道中并盖上盖子。图22.22显示了术后就诊的典型患者。

图 22.22  

术后 访问

术中注意事项

根治性膀胱切除术联合泌尿 改道是一种中高风险的大腹部手术，大多数患者年龄较大，并且经常有心肺功能障碍。应用标准的全身麻醉注意事项，包括无创和侵入性心脏和肺部监测。局部麻醉阻滞，例如腹横平面阻滞，通常用于疼痛控制管理。使用动脉插管和大口径静脉通路。中心静脉通路由麻醉科自行决定。皮下注射肝素和预防性抗生素在诱导麻醉前给药。

手术过程中的呼吸反应是 RARC 和 ICUD 期间的一个关键考虑因素。应注意气道峰值压力、潮气量和潮气末 C02 水平。在病例开始时，可以通过模拟体位来评估肺部反应。此时可以对呼吸机参数和定位进行调整。期间 在病例的切除部分，将患者置于陡峭的特伦德伦堡，然后转移到体内CCUD的改良侧位。通过与麻醉提供者的持续沟通，可以根据肺部需求调整气腹压力以及特伦德伦堡的程度。使用高流量吹气系统可以降低整个手术过程中的气腹压力，这可能对阻塞性气道疾病患者有益。

从骨盆到右上腹部的多象限腹内通路允许通过微创方法进行切除和尿液重建。体内方法的主要好处之一是减少肠道操作和暴露。机器人肠道动员的关键组成部分包括将结肠从盲肠动员到横结肠中部。小心地从结肠中清除网膜和中结肠脂肪以进行横断。制作一个小肠系膜窗口，注意保持结肠的肠系膜血液供应。从腹部右侧放置的机器人吻合器增加了外科医生的独立性，并为回结肠吻合术提供了稳定的平台。机器人订书机的铰接允许精确形成 侧吻合术。

吲哚菁绿（ICG）的近红外荧光成像也是体内转移过程中的有用工具。在肠道分割过程中，它可用于确认脉管系统解剖结构并验证吻合后肠道灌注。此外，ICG 有助于验证输尿管吻合术时的输尿管灌注情况。可相应地丢弃多余的输尿管长度，并在吻合口部位评估远端输尿管灌注。利用荧光成像来帮助减少输尿管缺血和随后的输尿管狭窄发展正在积极研究中。

作为提高回收率的组成部分，液体 血液制品使用标准化的目标导向方案仔细管理。持续监测每搏输出量、每搏输出量变化和心输出量，以实现平衡的补液。注意最大化体内平衡并最小化血压和心率的波动。在整个手术过程中检查患者压力点和肢体灌注。限制截石位置和重新定位 每 4 小时进行一次，以降低骨筋膜室综合征风险。

术后护理

手术后，所有患者都遵循 基于3-4天住院时间的标准化增强康复临床路径。该途径的组成部分包括早期肠内喂养、积极动员、积极预防恶心和麻醉性疼痛管理。术后立即开始物理治疗、护理和病例管理的多学科参与。

ONB患者只有22Fr Rusch Foley导管进入新膀胱，并且在恢复室开始对新膀胱进行温和冲洗。该导管在术后住院期间每 4-6 小时常规冲洗一次，出院后每天至少在家中冲洗两次。所有 CCUD 患者都有一个耻骨上导管 （22Fr），该导管固定在张力下并留给重力引流。在住院期间，该导管每 6 小时常规用生理盐水冲洗一次。指导患者进行导管护理和冲洗，每天在家中持续两次，直至随访。在此期间，造口导管（14Fr）保持封盖并固定。输尿管支架可以在袋内内化或根据外科医生的偏好外化。杰克逊-普拉特（JP）排水管通过侧向港口站点固定， 放置在灯泡吸力上。

术后第0天（POD）0，动员患者。在 POD 1 开始在协助下行走。当患者在术前接受经腹平面 （TAP） 阻滞时，通常不需要静脉注射 （IV） 患者自控镇痛 （PCA）。在肾功能允许的情况下，使用保留麻醉剂的疼痛管理方案，包括定期对乙酰氨基酚、加巴喷丁和非甾体抗炎药。口服和静脉麻醉药物可根据需要使用，以治疗突破性疼痛。

饮食从啜饮和冰块开始 手术当天的芯片到POD 1上的全流质饮食。如果可以耐受而没有腹胀或恶心，则从POD 2或3开始常规饮食。术前开始用alvimopan选择性阻断阿片受体，并持续至ROBF恢复[45]。术后立即使用质子泵抑制剂进行胃肠道预防和使用低分子量肝素进行深静脉血栓形成 （DVT） 预防。DVT预防在术后持续28日[46]。

住院评估和教育 伤口造口护理、物理治疗、职业治疗和呼吸治疗是术后早期康复计划的重要组成部分。出院前，在确认肌酐液体与血清一致后，移除引流管。患者根据标准标准出院，包括无发热状态、稳定的实验室、疼痛可控的情况下行走的能力、耐受无恶心或腹胀的饮食的能力，以及建立适当的门诊支持服务。

护士在出院后 1-2 天内定期联系患者。出院后立即随访时间为 1 周。对于ONB患者，Foley导管在术后3周左右移除。输尿管支架是 在移除导管时进行膀胱镜下切除。图22.22显示了术后结果。对于 CCUD 患者，如有指征，应进行脑腔造影。术后1-2周取出外化支架。术后 2 周移除造口导管，同时封盖耻骨上导管。然后，患者以定时间隔开始CIC，并每天进行袋灌。一周后，耻骨上导管被移除。最终，随着袋容量的增加，CIC 间隔可以延长到每 4-6 小时，通常在第三个月。

术后 3 个月进行常规实验室检查和横断面成像。患者在第一年每 3 个月就诊一次， 并根据肿瘤学风险分层调整进一步的监测影像学检查。

管理并发症和后续步骤

根治性膀胱切除术是一项复杂的手术 与并发症的重大风险相关。多达2/3的患者可能在术后90日内出现并发症[47]。报告显示，约15%-20%的并发症可能是高级别的[48]。在这种情况下，超过60%的并发症与尿改道有关[47]。与回肠导管或ONB相比，无论是开放性还是体内入路，CCUD都可能增加短期和长期并发症[6，16，48]。

一般并发症

接受大陆改道的患者仍然容易出现所有接受 RC 伴尿改道的患者常见的并发症，在 除了 CCUD 特异性和 ONB 特异性并发症。一些系列研究中最常见的并发症是胃肠道、感染性和泌尿。术前营养优化和合并症管理对于RC患者准备外科手术和康复很重要。

由于存在恶性肿瘤、盆腔大手术、高龄和新辅助化疗，存在围手术期静脉血栓栓塞事件的重大风险[46]。因此，术前开始使用低分子量肝素进行 DVT 预防，并在术后持续 28 天。

根据美国泌尿外科协会的最佳实践声明，最初24小时应使用第二代或第三代头孢菌素进行抗生素预防[52]。在移除剖腹造瘘导管和输尿管支架之前，也使用抗生素预防。CCUD患者会出现细菌定植，进一步的抗生素治疗应仅限于有症状的患者。

明智的围手术期补液可限制肠壁水肿，并有助于早期功能恢复[53]。术后增强术后恢复 （ERAS） 方案可消除鼻胃管、限制阿片类镇痛、鼓励早期行走、限制围手术期静脉补液并允许早期喂养，有助于减少肠梗阻作为术后早期并发症。如果发生肠梗阻，建议给予支持性治疗，包括纠正电解质异常、静脉补液和肠道休息。如果出现呕吐或持续腹胀，建议尽早进行鼻胃管减压。

如果支持性治疗后肠梗阻仍持续存在，则需使用口服造影剂进行腹部影像学检查 （CT） 以排除肠梗阻。连续腹部检查和血液检查可以识别缺血或穿孔的迹象，这些体征 需要腹部探查[54]。肠吻合口瘘罕见，见于约1%的患者。最初可考虑使用肠道休息、抗生素和引流管进行保守治疗。保守措施未能取得进展可能需要探索。

代膀胱相关并发症

尿道肠狭窄率有 据报道，体内输尿管肠吻合术的评分在3%-17%之间[9，21]。据报道，在RARC后行体外的34例CCUD中，有17%的患者发生尿路结肠吻合口狭窄，但在技术改变后，这一比例降至9%[9]。一项纳入17例全体内CCUD患者的合并病例系列研究显示，2例患者存在吻合口狭窄，其中1例接受了手术再植入，1例接受了内部支架置入术。我们使用传入回肠烟囱可以进行许多泌尿科医生熟悉的输尿管肠吻合术，并可能导致吻合口狭窄减少。

为避免在活动过程中损伤输尿管，请注意 应采取以避免输尿管过度夹层或骨架化。无创伤性输尿管处理和保留输尿管周围外闭膜对于避免输尿管血液供应中断至关重要[55]。使用保持缝合和丢弃输尿管手柄可用于最大限度地减少输尿管处理并降低受伤风险。作者常规使用荧光成像来确保输尿管灌注的稳健性，并选择吻合的最佳部位。努力建立一条无冗余或扭结的直输尿管路径，以尽量减少缺血或吻合口瘘的可能性[56]。

良性输尿管吻合口的危险因素 狭窄包括术前肾积水、漏尿、围手术期尿路感染 （UTI）、既往腹部手术和盆腔放疗。在输尿管肠吻合口狭窄的情况下，应首先考虑使用经皮肾造瘘管和放置肾管导管缓解梗阻。顺行肾造口造影可以确定狭窄的长度和位置。需要内镜检查以评估恶性复发。对于良性狭窄，可考虑对狭窄进行内镜治疗，但据报道这种方法的成功率仅为 50% 左右。根据作者的经验，机器人探索和修复开放和机器人膀胱切除术后良性输尿管狭窄是可行的，并且取得了很高的成功率。微创方法允许切除狭窄的节段，但数量有限 输尿管动员和吻合口部位输尿管灌注的验证。

缝合线漏尿或输尿管吻合术可能发生在术后早期。尿漏可导致化学性腹膜炎并导致肠梗阻。由此产生的小便管瘤可能会被感染。小泄漏可以通过以下方式管理 通过剖腹管和封闭式抽吸 （JP） 引流进行减压。如果 JP 引流输出量升高，应怀疑漏漏，如果引流液肌酐升高高于血清水平，则应确诊漏液。经常对袋子进行温和冲洗可以清除袋中的粘液，这可能会导致引流受损，并由于腔内袋压力高而导致早期泄漏。在某些情况下，JP 排水管可以从紧密覆盖的袋子中取出。

透视评估可以显示部位和 尿漏程度。大多数漏尿可以通过管引流进行保守治疗。如果伴有白细胞增多或全身症状，则需行计算机体层成像以评估是否需要经皮引流的积液。持续性尿漏可能需要使用肾造瘘管进行尿液改道。很少需要对袋子进行修订，在 控制性尿瘘。

导管插入困难/造口狭窄

建议患者 每 4-6 小时导尿一次，以避免袋子过度膨胀。导尿困难可能与造口狭窄或传出肢体扭结有关。如果传出肢体太长，导管在通过筋膜时可能会卡住。因此，重要的是调整传出肢体以使用短段，并在造口成熟时测试导尿的难易程度。

应教育患者 无法导尿需要紧急评估以避免袋破裂。如果袋子过度膨胀，可能会导致传出肢扭结，使导尿困难。如果无法通过造口导尿，可以使用血管导管进行经皮引流减压。这可以在超声引导下在床边进行。一旦袋子减压，就可以放置导管。在这些情况下，也可以尝试在导线上放置导管的内镜检查。将导管留在原位数天有助于避免对曲折传出肢体的创伤并帮助愈合。如果导管插入困难持续存在，传出 可能需要肢体翻修。

造口狭窄可以通过刮刀通道和合并血管良好的皮瓣来避免。如果由于造口狭窄而无法放置导管，可以尝试用尿道音进行轻度扩张。造口狭窄更常见于阑尾通道，可见于10%-30%的病例[58]。因此，作者倾向于使用回肠作为传出肢。如果皮肤边缘扩张或切口不能缓解狭窄，可能需要通过V-Y整形术或造口翻修进行翻修。

最近的研究显示尿失禁 CCUD的比率为2-10%。在近期接受体内CCUD的17例患者中，未发现尿失禁[23]。足够的肠长、脱管和折叠都有助于确保袋内的低压。使用适当长度的传出肢体节段有助于尿失禁;然而，过长可能导致黏膜折叠和扭结导致导尿困难[58]。

由于结肠可引起高压收缩，因此造口失禁患者可考虑尿动力学[3]。在高压的情况下，使用回肠贴剂进行袋修补有助于缓解尿失禁， 小容量袋。虽然有些患者尝试内镜下注射填充剂，但常规的袋内翻修术加固回盲部瓣膜和传出肢体翻修可能不太常见[3，59]。可以预期ONB后出现尿失禁 随着新膀胱扩张和定时排尿新膀胱训练方案而改善。机器人体内ONB系列研究报道，日间尿失禁率在73%-88%之间，夜间尿失禁率为55%-58%，但需要标准化、经过验证的评估来更好地表征该人群的尿失禁[28]。

据报道，代膀胱结石可影响多达42%的CCUD患者。这可以通过频繁的完全导尿术和 使用生理盐水手动冲洗。据报道，新膀胱结石的发生率为4-6%[60]。内镜或经皮治疗通常有效，但大结石可能需要开放性切除。

吻合肢坏死是CCUD的一种罕见但具有潜在破坏性的并发症。当吻合肢的血管供应受损时，就会出现这种情况。这可以通过在肠道活动期间小心和术中观察肠道灌注来避免。可以连续监测传出肢远端的一些暗淡以缓解。如果担心更近端坏死，可以使用柔性膀胱镜直接观察传出肢体和囊。严重的血管损伤和肢体坏死需要手术翻修。对于表现为急性腹痛和腹胀的患者，应怀疑自发性穿孔。这种罕见的并发症可由导管插入或创伤依从性差引起，在一项大型开放性斯堪的纳维亚系列研究中，发生率为1.6%。一些晚期穿孔没有明确的诱发事件，但在既往放疗的患者中可能更常见。膀胱造影或 CT 膀胱造影可以帮助 穿孔的诊断以及快速识别和手术修复。

代谢并发症

预防短期和长期代谢的措施 所有尿改道患者均应检查并发症。大肠吸收氯化物、氢气和铵，与尿液接触时排出碳酸氢盐，导致高氯血症性代谢性酸中毒。CCUD患者的代谢性酸中毒发生率为26%-45%，ONB患者的代谢性酸中毒发生率为6%-13%[1，62]。延长的尿-肠接触时间会增加这些代谢紊乱。如果需要，常规电解质评估将允许碱化。饮食改变可以帮助减少酸中毒。在严重的情况下，可以使用碳酸氢钠或柠檬酸钾进行碱化。如果存在明显的肾功能不全，则需要转诊至肾脏科。前 2 年每 3 个月检查一次常规综合代谢检查，然后每 6 个月检查一次。

除肾脏恶化外，慢性 酸中毒可导致骨质脱矿和骨质减少[3]。已有肾功能不全的患者发生此风险增加[62]。最近一项针对膀胱切除术患者的SEER分析发现，膀胱切除术患者的骨折风险（调整后的风险比为1.21）比没有膀胱切除术史的患者高21%。定期进行电解质评估，纠正酸中毒，以及钙和维生素 补充D，可能有助于预防酸中毒相关的骨脱矿质。

使用末端回肠接受 ONB 或 CCUD 的患者有维生素 B12 缺乏的风险，因为末端回肠是 B12 吸收的部位。在没有吸收的情况下，B12的耗竭可能需要3-4年。我们定期检查 B12每年从术后第一年开始，并根据需要补充。随着肠道尿改道，由于胆盐的吸收较低，可能发生慢性腹泻。由于收集回肠或回盲瓣进行改道，一些未吸收的胆盐可能会进入结肠，并导致脂肪吸收不良引起的刺激性腹泻或脂肪泻。高纤维饮食和考来烯胺可用于缓解持续性腹泻。所有接受尿液改道的患者都需要终身随访和健康维持。并发症情况随时间而变化，并且 需要主动警惕预防和早期发现。

结论

体内 ONB 或 CCUD 联合 RARC 是希望尿失禁患者的重要分流。所展示的体内技术是可行、安全和可重复的。这种微创方法旨在复制开放手术中建立的原则。随着体内CCUD的结合，所有接受机器人膀胱切除术的患者都可以使用基于体内回肠导管和新膀胱原理的技术进行全范围的尿液改道。根据经验，体内ONB和CCUD都可以以高尿失禁率和患者满意度进行。

Cite this chapter

Goh, A.C., Chesnut, G. (2022). Orthotopic Ileal Neobladder and Continent Catheterizable Urinary Diversion. In: Stifelman, M.D., Zhao, L.C., Eun, D.D., Koh, C.J. (eds) Techniques of Robotic Urinary Tract Reconstruction. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-50196-9_22