【上新了-第154弹】狼疮肾炎患者的维持免疫抑制治疗是否可以停止

CLINICAL TRIAL

Annals of the Rheumatic Diseases 2022;81:1420-1427.

doi:10.1136/annrheumdis-2022-222435

背景

• 狼疮性肾炎(LN)是系统性红斑狼疮(SLE)一常见且严重的并发症，治疗策略依赖于肾脏病变的病理分类

• 对于增殖性LN患者，治疗分为两个阶段：诱导免疫抑制治疗(immunosuppressive therapy，IST)和维持IST

• 在IST诱导阶段后，维持IST旨在防止LN复发

• 虽然有研究表明在维持IST18个月内减少或停药与高复发风险有关，但长期IST与随后的心血管事件、感染和恶性肿瘤等不良事件有关

• 目前维持IST的最佳持续时间仍然没有定论，缓解患者是否需要停用IST的可能性仍有争议

概述

• WIN-Lupus试验是一项于2011年2月至2018年12月期间，在法国28个中心进行的多中心、平行、随机、非劣势试验

• 该试验旨在对于增殖性LN患者至少缓解1年并维持治疗2-3年后，停止IST是否不劣于继续IST

受试者

入组标准：

• 年龄≥18岁

• 至少满足美国风湿病学会(ACR)的SLE分类标准4/11

• 首次发作或复发，活检证实的增殖性LN (ISN/RPS 2003)

• 使用大剂量皮质类固醇和静脉注射环磷酰胺或麦考酚酯进行的诱导治疗

• 目前使用硫唑嘌呤(≥50mg/day)或麦考酚酯(≥1000 mg/day或麦考酚钠≥720 mg/day)维持IST至少2年，小于3年

• 患者完全缓解(蛋白尿≤0.2g/day)或部分缓解(蛋白尿≤0.5g/day)

• 尿沉渣检查正常

• 过去12个内月eGFR正常(>90 mL/min/1.73 m²)或稳定(降低不超过10%)

• 目前使用羟氯喹治疗≥2个月，强的松剂量≤10 mg/day

排除标准：

• eGFR<30 mL/min/1.73 m²

• 目前妊娠，哺乳，计划未来2年妊娠的患者

• 在过去6个月内有SLE肾外复发，需要皮质类固醇增加至20mg/day大于7d治疗

干预措施

• 患者被随机分配(1:1)到IST延续组或IST停药组

• IST延续组：在研究期间继续维持IST

• IST停药组：IST逐渐减量，在3个月内停止

试验流程图

结局评估

主要终点事件：

• 24个月增殖性LN的复发率

次要终点事件：

• 严重SLE复发的发生率

• 不良事件

• 与健康相关的生活质量(QoL) 和医疗经济影响

结果

1

基线资料

• 筛选了96名患者参加试验，IST延续组(n=48)，IST停药组(n=48)。84名患者完成了研究方案

• 大多数患者是女性(84.5%)，高加索人(63.1%)，有第一次增殖性LN发作(76.2%)👇

• 大多数患者接受低剂量静脉注射环磷酰胺作为诱导治疗(59.5%)，麦考酚酯作为维持IST(78.6%)👇

2

主要终点事件

• 5/40(12.5%)IST延续组患者和12/44(27.3%)IST停药组患者发生增殖性LN复发(p=0.710)

• 就增殖性LN的复发率而言，IST延续组并不明显优于停药组(p=0.092)，没有证据表明IST停药的劣势

• 通过Kaplan-Meier生存曲线比较，肾脏发作时间在各组之间没有差异(p=0.079)👇

3

次要终点事件

• 与IST延续组(5/40)相比，IST停药组患者(14/44)严重SLE复发率明显更高(p=0.034)；IST停药组患者严重SLE复发的时间更短👇

• 就维持治疗而言，停用IST的成本低于继续IST的成本(p<0.001)，但就住院治疗而言成本更高(p=0.027)👇

• 总体而言，IST停药组患者的费用低于IST继续治疗组(p=0.001)

不良反应事件

• 不良事件在两组之间没有显著差异

评价

意义：

• WIN-Lupus是第一个比较增殖性LN中IST停药与维持的随机对照试验

• 在增殖性LN中，2-3年后停止维持IST，与再持续维持治疗24个月相比，没有表现出劣势

• 停止IST的患者发生严重狼疮发作的风险更高。然而大多数停用IST的患者没有出现急性发作

• 该结果显示对于不同的患者，需要制定不同的策略，而不是延长所有增殖性LN患者的维持IST时间，以确定可以安全地脱离维持IST的患者

局限性：

• 没有达到预期的200名受试者目标，因此试验功效不足

• 由于预算限制，这是一个开放的标签试验，而不是双盲试验

• LN复发可能发生在IST停药数年后，2年随访可能太短，无法确定IST的继续或停止对长期肾功能的影响

• 可能存在患者的选择偏倚

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