单侧双通道脊柱内镜与3D显微镜辅助经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗腰椎滑脱症的中期疗效比较

余洋1，王永涛1，谢一舟1, 2，徐佳佳1，陈雨舟1，樊效鸿1 

1. 成都中医药大学附属医院骨科（成都  610072）

2. 威尔康奈尔医学院-纽约长老会医院综合脊柱外科中心（美国纽约 10065）

通信作者：王永涛

关键词：单侧双通道脊柱内镜技术；显微镜；经椎间孔腰椎椎体间融合术

引用本文：余洋, 王永涛, 谢一舟, 徐佳佳, 陈雨舟, 樊效鸿. 单侧双通道脊柱内镜与3D显微镜辅助经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗腰椎滑脱症的中期疗效比较. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(1): 52-58. doi: 10.7507/1002-1892.202210017  

摘　要

目的

比较单侧双通道脊柱内镜（unilateral biportal endoscopy，UBE）下经椎间孔腰椎椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）与3D显微镜辅助下微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）治疗单节段腰椎滑脱症的中期疗效。

方法

回顾分析2018年6月—2019年9月收治且符合选择标准的41例单节段腰椎滑脱症患者临床资料，其中23例采用UBE-TLIF治疗（研究组），18例采用3D显微镜辅助下MIS-TLIF治疗（对照组）。两组患者性别、年龄、滑脱程度Meyerding分级、滑脱类别、病变节段、病程和术前血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平、疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry 功能障碍指数（ODI）、腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）和椎间隙高度 （disc height，DH）等资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。记录并比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、术前和术后1 d Hb水平，以及术后并发症发生情况；根据术前，术后1、3个月及术后1、3年VAS评分和ODI评估患者临床症状恢复情况；影像学测量术前及末次随访时LL 和DH，并根据Suk分级计算末次随访时总体融合率。 

结果

两组患者均顺利完成手术。两组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；研究组住院时间、术中出血量和手术前后Hb水平差值明显少于对照组（P<0.05）。两组患者均获随访，随访时间36～48个月，平均39.2个月。研究组出现硬膜撕裂1例、椎间融合器下沉2例，无术后感染及硬膜外血肿发生；对照组出现感染1例、硬膜撕裂2例、椎间融合器下沉1例，无硬膜外血肿发生；两组并发症发生率（13.04% vs. 22.22%）比较差异无统计学意义（χ2=0.601，P=0.438）。两组术后各时间点VAS评分和ODI均较术前明显改善，并随时间延长进一步改善（P<0.05）。术后各时间点两组间VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后1、3个月研究组ODI明显低于对照组（P<0.05），其余时间点两组间差异无统计学意义（P>0.05）。影像学检测示，末次随访时研究组椎间总体融合率为95.7%，对照组为94.4%，差异无统计学意义（χ2=0.032，P=0.859）。末次随访时，两组LL和DH均较术前显著改善（P<0.05），两组手术前后差值比较差异无统计学意义（P>0.05）。

结论

UBE-TLIF和3D显微镜辅助下MIS-TLIF治疗腰椎滑脱症均安全有效，具有术中视野清晰、手术效率高的优势，可获得满意中期疗效；与 3D 显微镜辅助下 MIS-TLIF 相比，UBE-TLIF具有出血少、术后早期恢复更快的优势。

正　文

腰椎滑脱症是指上下两椎体间移位影响椎体间稳定性，进而导致椎管内神经、血管等受压产生慢性持续性腰痛、下肢放射痛等一系列症状[1-2]。根据病因分为退变性腰椎滑脱和峡部裂腰椎滑脱，老年患者常保守治疗效果不佳，需手术治疗[3-4]。腰椎椎体间融合术（lumbar interbody fusion，LIF）是治疗腰椎滑脱症、恢复腰椎稳定性的常用手术方式[5-6]。传统开放经椎间孔腰椎椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）存在创伤大、出血多等问题[7-9]。随着微创技术的进步及理念普及，微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）能够获得良好临床疗效，且具有创伤小、出血少的优势，已成为主要的腰椎微创融合方式[10]。但其术中工作通道狭窄，存在视野受限等问题[11]，为此临床上提出了TLIF联合显微镜或微创内镜的手术方式。

显微镜的应用既能提升术中视野清晰度，也能提高手术效率[12]。单侧双通道脊柱内镜（unilateral biportal endoscopy，UBE）分为工作通道和视野通道，相较于同轴单通道脊柱内镜有视野开阔、操作效率高的优势[13]。UBE-TLIF治疗腰椎滑脱症亦具有创伤小、出血少的优势[14]。虽然UBE技术受到临床广泛关注，但长期随访报道较少，且缺乏与其他微创术式对比研究。本研究通过回顾分析2018年6月—2019年9月于成都中医药大学附属医院行UBE-TLIF治疗的单节段腰椎滑脱症患者临床资料，并与同期行3D显微镜辅助下MIS-TLIF治疗患者进行比较，探讨UBE-TLIF治疗单节段腰椎滑脱症疗效。报告如下。

1、临 床 资 料

1.1   患者选择标准

纳入标准：① 患者腰部疼痛或伴下肢放射痛，经X线片检查确诊为Meyerding Ⅰ、Ⅱ级退变性或峡部裂单节段腰椎滑脱[15]；② 经过3个月以上保守治疗且症状无明显好转或进一步加重；③ 随访时间>3年且资料完整。排除标准：① 伴有腰椎感染、腰椎结核、腰椎肿瘤等疾病；② 骨密度T值≤–2.5 SD的骨质疏松患者[16]；③ 既往腰椎手术史。2018年6月—2019年9月共41例患者符合选择标准纳入研究，其中23例采用UBE-TLIF治疗（研究组），18例采用3D显微镜辅助下MIS-TLIF治疗（对照组）。

1.2   一般资料

研究组：男11例，女12例；年龄45～74岁，平均60.8岁。滑脱程度Meyerding分级：Ⅰ级17例，Ⅱ级6例。其中退变性滑脱16例，峡部裂滑脱7例。病变节段：L3、4 3例、L4、5 11例、L5、S1 9例。病程3.3个月～10.3年，平均13.4个月。

对照组：男8例，女10例；年龄46～71岁，平均60.7岁。滑脱程度Meyerding分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级3例。其中退变性滑脱14例，峡部裂滑脱4例。病变节段：L3、4 3例、L4、5 8例、L5、S1 7例。病程3.1个月～8年，平均12.8个月。

两组患者性别、年龄、滑脱程度Meyerding分级、滑脱类别、病变节段、病程和术前血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平、疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）、腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）和椎间隙高度 （disc height，DH）等资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1～3。

1.3   手术方法

研究组：患者于全身麻醉后取俯卧位，常规消毒铺巾。C臂X线机辅助下穿刺手术节段椎体椎弓根，并置入导丝。沿操作侧上下导丝作向内“八”字形切口，使用剥离器剥离关节突上软组织。通过骨刀、椎板咬骨钳和髓核钳等由外向内横断下关节突、咬除部分上关节突，以能顺利放置椎间融合器为宜。咬除部分黄韧带等软组织以暴露椎间盘，通过铰刀、刮匙及髓核钳等清理椎间盘及上、下终板。镜下打压植骨并植入椎间融合器，再次检查椎管内减压情况，清理隐匿性压迫。最后C臂X线机辅助下沿导丝植入椎弓根螺钉及连接棒固定手术节段椎体。

对照组：麻醉方式、体位及置入导丝同研究组。于操作侧两导丝间作一纵形切口，显露腰背肌筋膜，逐层剥离软组织后置入工作套管。连接3D显微镜，显微镜辅助下使用骨刀、咬骨钳切除下关节突和部分上关节突，预测能顺利放置椎间融合器为宜。使用咬骨钳咬除部分黄韧带后暴露椎间盘，利用髓核钳、铰刀等清理椎间盘内软组织后打压植骨，并植入椎间融合器。再次检查椎管内无明显压迫后取出工作通道。最后，C臂X线机辅助下沿导丝植入椎弓根螺钉及连接棒固定手术节段椎体。

1.4   术后处理及疗效评价指标

两组术后处理方式相同，均预防性使用头孢夫辛钠抗感染，静脉滴注酮咯酸氨丁三醇注射液消炎止痛，术后第1天肌肉注射曲马多注射液止痛；术后第2天中午拔除引流管，下午鼓励患者下床站立，佩戴护具至术后3个月。

记录并比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、术前和术后1 d Hb水平，以及术后并发症发生情况 ［感染、硬膜撕裂、硬膜外血肿、末次随访时椎间融合器沉降率（腰椎侧位X线片示椎间融合器边界超过上下终板即视为椎间融合器沉降[17]）］。根据术前，术后1、3个月及术后1、3年VAS评分和ODI评估患者临床症状恢复情况；于X线片和CT测量术前及末次随访时LL和DH，根据Suk分级评价末次随访时椎间融合情况，计算总体融合率 ［总体融合率=（融合例数+可能融合例数）/总例数］[18]。

1.5   统计学方法

采用SPSS25.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验，均符合正态分布，数据以均数±标准差表示。组内术前及末次随访间比较采用配对t检验；两组间术前基线资料及手术相关指标比较采用独立样本t检验；两组多个时间点间比较采用重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser法进行校正，同一组别不同时间点比较采用 Bonferroni 法，同一时间点不同组别间比较采用多因素方差分析。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。等级资料组间比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。

2、结　果

两组患者均顺利完成手术。两组手术时间差异无统计学意义（P>0.05）；研究组住院时间、术中出血量和手术前后Hb水平差值明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。两组患者均获随访，随访时间36～48个月，平均39.2个月；研究组和对照组随访时间分别为（38.96±3.17）和（39.50±3.35）个月，差异无统计学意义（t=–0.532，P=0.598）。研究组出现硬膜撕裂1例、椎间融合器下沉2例，无术后感染及硬膜外血肿发生；对照组出现感染1例、硬膜撕裂2例、椎间融合器下沉1例，无硬膜外血肿发生；两组并发症发生率（13.04% vs. 22.22%）比较差异无统计学意义（χ2=0.601，P=0.438）。两组术后各时间点VAS评分和ODI均较术前明显改善，并随时间延长进一步改善，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后各时间点两组间VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后1、3个月研究组ODI明显低于对照组（P<0.05），其余时间点两组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表2、图1。影像学检测示，末次随访时研究组椎间融合20例、可能融合2例、融合失败1例，总体融合率为95.7%；对照组分别为15、2、1例，总体融合率为94.4%；两组比较差异无统计学意义（χ2=0.032，P=0.859）。末次随访时，两组LL和DH均较术前显著改善（P<0.05）；两组手术前后差值比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3，图2、3。

图 1     两组患者手术前后VAS 评分及ODI变化趋势     a. VAS评分；b. ODI

图 2     研究组患者，女，53岁，L4、 5退变性腰椎滑脱症（Meyerding Ⅰ级）  

a. 术前正侧位X 线片；b. 术后3 d正侧位X线片示滑脱椎体已复位；c. 术后3 d CT示椎间植骨充分，椎间融合器位置良好；d. 术后3年正侧位X线片示椎体复位良好，椎体间已骨性融合

图 3     对照组患者，女，68岁，L4、 5退变性腰椎滑脱症（Meyerding Ⅰ级）

a. 术前正侧位X 线片；b. 术后3 d正侧位X线片示滑脱椎体已复位；c. 术后3 d CT示椎间植骨充分，椎间融合器位置良好；d. 术后3年正侧位X线片示椎体复位良好，椎体间已骨性融合

3、讨　论

传统开放性TLIF对腰椎后方结构破坏较大，易影响脊柱整体生物力学稳定性，且术后并发症较多[19-20]。MIS-TLIF是由传统TLIF结合微创通道发展的微创融合方式。已有研究表明[21]，MIS-TLIF在影像学上与传统开放性TLIF无明显差异，同时具有手术时间短、术中出血量少等优点。但MIS-TLIF在手术过程中存在视野狭窄的问题，影响手术效率[11，22]。部分术者发现[23-24]通过显微镜辅助MIS-TLIF不仅能改善术中视野受限问题，还能减少术中出血量和手术时间，缩短术后恢复时间。UBE技术因具有创伤小、对肌肉软组织破坏小、出血少、术后恢复快等优势受到广泛关注[13]。UBE技术以水为介质，持续冲洗的生理盐水一方面可以保持清晰视野，另一方面可以起到对微小血管压迫止血的效果[25-26]。Heo等[27]将UBE技术与TLIF相结合，发现UBE-TLIF能明显改善患者的VAS评分及ODI。Kim等[28]采用UBE-TLIF治疗腰椎滑脱症均获得了较高椎间融合率，作者认为UBE技术能够更加完整地去除上、下终板，从而提高椎间融合率。UBE-TLIF与3D显微镜辅助下MIS-TLIF均是MIS-TLIF技术的发展，但目前关于二者临床疗效的对比研究较少，亦缺少较长时间随访。

本研究结果显示，两组手术时间差异无统计学意义。UBE-TLIF学习曲线陡峭，手术技术在34例后趋于平稳[29]，开展前期需要花费较多手术时间，但在技术平稳后手术时间明显缩短。研究组住院时间、术中出血量及手术前后Hb水平差值明显少于对照组。UBE-TLIF术中通过持续冲洗与射频电极止血，既保证了术中清晰视野，也减少了出血[30]；而MIS-TLIF通过显微镜辅助，虽然提供了更清晰视野，但对腰部软组织剥离仍较UBE-TLIF更大。因此，两组虽然均具有手术效率高、视野清晰的优势，但UBE-TLIF术中出血更少、术后恢复更快。

在并发症方面，两组均未出现严重并发症，且两组间并发症发生率差异无统计学意义，表明UBE-TLIF与3D显微镜辅助下MIS-TLIF均具有较高安全性。对照组出现术后感染1例，根据药敏试验结果改用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗，2 d后复查血常规示白细胞计数、C反应蛋白水平降低，于二者接近正常时改口服抗生素，患者顺利恢复出院。研究组和对照组分别出现1例和2例硬膜撕裂，可能是因术中进出器械误伤所致，予以明胶海绵压迫破口，手术均顺利结束，术后患者无明显异常。对照组出现椎间融合器沉降1例，可能由于椎间融合器大小不合适，因此术前应认真查阅患者CT及X线片，评估椎间融合器大小。研究组椎间融合器沉降2例，可能是由于术中破坏终板。因此清理退变较严重的终板时，切忌太过暴力，以免损伤终板；其次，放置椎间融合器时应沿椎间隙倾斜角度进入，防止椎间融合器破坏终板，导致术后椎间融合器沉降。

临床功能评价结果显示，两组VAS评分、ODI均较术前明显改善，且随时间延长进一步改善，表明UBE-TLIF与3D显微镜辅助下MIS-TLIF均具有良好的临床疗效。术后1、3个月研究组ODI明显低于对照组，其余各时间点两组VAS评分及ODI差异均无统计学意义。这可能是由于3D显微镜辅助下MIS-TLIF相较于UBE-TLIF对后方软组织肌肉损伤更大，且术中仍需微创通道持续扩张腰部肌肉。再次表明UBE-TLIF具有术后早期内患者生活能力恢复更快的优势。

本研究影像学测量结果显示，研究组和对照组椎间总体融合率分别为95.7%和94.4%，与既往报道[24，28]MIS-TLIF和UBE-TLIF椎间融合率95%、96%相似。且两组总体融合率差异无统计学意义，表明UBE-TLIF与3D显微镜辅助下MIS-TLIF均能取得良好中期疗效。两组末次随访时LL及DH均较术前明显改善，但两组间差异无统计学意义，表明UBE-TLIF与3D显微镜辅助下MIS-TLIF均能提升术后椎体间稳定性，有助于恢复腰椎正常序列。

综上述，UBE-TLIF和3D显微镜辅助下MIS-TLIF治疗腰椎滑脱症均安全有效，具有术中视野清晰、手术效率高的优势，可获得满意中期疗效；与3D显微镜辅助下MIS-TLIF 相比，UBE-TLIF具有出血少、早期恢复更快的优势。但鉴于本次为回顾性研究，随访数据较少，未来仍需多中心、大样本前瞻性随机对照研究进一步验证。

第一作者

余洋，成都中医药大学附属医院骨科二病区副主任医师，硕士研究生导师。国家卫生健康委骨科专项能力培训导师、全国椎间孔镜脊柱微创培训库专家。目前担任四川省国际医学交流促进会脊柱微创专业委员会副主任委员、中国中西医结合学会镜下融合学组委员、四川省医师协会脊柱微创专委会委员、四川省中西医结合学会骨伤科专委会委员。擅长运用微创技术（单/双通道脊柱内窥镜技术、显微镜技术、经皮微创固定技术、椎体成形技术）治疗各种脊柱疾病。主持多项科研课题、发表多篇SCI论文、参与多部骨伤科学教材的编写。

参考文献：略

中国修复重建外科杂志简介

《中国修复重建外科杂志》是由中华人民共和国国家卫生健康委员会主管，中国康复医学会、四川大学主办的国家级医学专业学术期刊。于1987年创刊，月刊，每月15日出版。期刊以“修复缺损、重建功能、改善外形，促进结构、功能、形态的完美结合”为办刊宗旨；学科领域覆盖骨科、手外科、显微外科、整形外科、口腔颌面外科、泌尿外科、神经外科、康复医学、再生医学等。期刊自1997年持续被国际权威医学数据库MEDLINE收录，2021年被美国国立医学图书馆PubMed Central (PMC)全文数据库收录，也是国内三大核心期刊数据库（中文核心期刊要目总览、中国科学引文数据库、中国科技核心期刊）来源期刊，是目前能够综合反映我国修复重建外科领域最高发展水平的学术期刊。期刊于2011年、2014年、2017年和2020年连续入选第2届、第3届、第4届以及第5届中国精品科技期刊。